Resumen del contenido principal
El “Plan Quinquenal 15º” para la Seguridad Médica Nacional, publicado por la Administración Nacional de Seguro Médico, marca un cambio en el enfoque del trabajo de seguro médico para los próximos cinco años: de buscar cantidades (como la tasa de afiliación y el saldo del fondo) a mejorar la calidad (el nivel de protección y la experiencia de servicio). El plan se centra en cinco direcciones clave: mejora de la calidad de la afiliación, facilidad para recibir atención médica a nivel local, regulación de los pagos en lugares diferentes, compra inteligente de medicamentos y actualización de la gestión, con el objetivo de que 1.400 millones de personas afiliadas puedan disfrutar de más accesibilidad a la atención médica, mayores ahorros en compras de medicamentos y reembolsos más rápidos, y finalmente establecer un sistema de seguro médico multiestratificado que sea universal, equitativo y sostenible.
Descripción detallada del plan
1. La afiliación ya no se trata de alcanzar números; el objetivo es ofrecer una mejor protección a más personas
En el pasado, el seguro médico se enfocaba en la “cobertura total” (con una tasa de afiliación del 95% establecida). Ahora, se da prioridad a una “cobertura de alta calidad”:
- Resolución de problemas de los trabajadores flexibles: Grupos como los repartidores de comida y los conductores de taxis en línea, que no tienen una empresa que pague su seguro médico, recibirán instrucciones claras para que las empresas proveedoras asuman la responsabilidad del pago, permitiéndoles afiliarse fácilmente. También aquellos con permisos de residencia podrán unirse al seguro médico local, y los trabajadores migrantes no necesitarán volver a su lugar de registro para hacerlo.
- Aumento de la proporción de seguro médico para empleados: La tasa de reembolso del seguro médico para empleados es más alta que la para residentes (por ejemplo, el 70%-80% para los empleados en comparación con el 50%-60% para los residentes). El plan busca aumentar el número de empleados afiliados para que más personas puedan beneficiarse de mejores beneficios.
- Prevenición de interrupciones en los beneficios: En caso de cambio de trabajo, el seguro médico se activará primero y luego se desactivará, evitando períodos sin cobertura. Los recién nacidos también podrán unirse al seguro médico inmediatamente, sin esperar procedimientos adicionales.
2. Más facilidad para recibir atención médica cerca de casa y reembolsos más altos
Para abordar la falta de recursos médicos a nivel local, el plan utiliza el seguro médico como herramienta para incentivar a las personas a buscar atención en clínicas comunitarias o de aldea:
- La mayoría de las clínicas de aldea podrán aceptar pagos con seguro médico: Para 2030, más del 98% de las administraciones de aldeas contarán con clínicas de aldea designadas para el seguro médico, lo que evitará que los ancianos rurales tengan que viajar decenas de kilómetros hasta los hospitales de la ciudad.
- Reembolsos más favorables en el nivel local: Los reembolsos en clínicas comunitarias serán más altos que en los grandes hospitales (por ejemplo, el 80% contra el 60%), fomentando así que las personas busquen atención médica primero a nivel local.
- Reembolsos uniformes para enfermedades comunes: Enfermedades comunes como el resfriado y la hipertensión recibirán los mismos reembolsos independientemente de la clínica comunitaria donde se traten, sin diferencias debido al tamaño del hospital.
3. Implementación de un sistema de coordinación a nivel provincial en 2029; no más complicaciones para recibir atención médica en lugares diferentes
Actualmente, muchos sistemas de seguro médico están a nivel municipal, lo que puede resultar insuficiente en casos de enfermedades graves debido a la pequeña cantidad de fondos. Con la coordinación a nivel provincial:
- Mayor resistencia del fondo al riesgo: Los fondos de seguro médico de toda la provincia se reunirán en un solo lugar, lo que permitirá que el fondo de una región apoye a otra en caso de emergencias.
- Atención médica sin barreras geográficas dentro de la provincia: Por ejemplo, si trabajas en Guangzhou y necesitas atención médica en tu ciudad natal de Zhanjiang, no será necesario realizar registros adicionales, y los reembolsos serán los mismos que en Guangzhou. Además, los pagos en lugares diferentes se regularán más efectivamente.
- Mayor éxito en los pagos a nivel interprovincial: La tasa de éxito en los pagos entre provincias se mantendrá en el 95%, y también se promoverá la coordinación para seguros de cuidado a largo plazo (para ancianos con discapacidades) y seguros de maternidad. Los lugares de atención médica gestionarán estrictamente los hospitales designados para evitar cobros excesivos.
4. Compras de medicamentos más económicas y sin complicaciones; los servicios de seguro médico se “mueven a la nube”
Las medidas del plan destinadas al bienestar público resuelven problemas cotidianos de las personas al comprar medicamentos y verificar su seguro médico:
- Guía completa para compras de medicamentos: Con solo abrir una aplicación, puedes encontrar dónde comprar un medicamento por el precio más bajo y recibir indicaciones para llegar allí, sin tener que comparar precios en varios lugares.
- Archivo médico personal en la nube: Tus registros de seguro médico y tu historial de salud (por ejemplo, si tienes hipertensión) estarán almacenados en tu teléfono móvil, lo que también permitirá que se te recomienden planes de protección personalizados. Por ejemplo, si sufres de diabetes con frecuencia, la plataforma en la nube podrá sugerir servicios de gestión de enfermedades crónicas o seguros comerciales adecuados.
5. Gestión más estricta y completa del seguro médico; lanzamiento de nuevos tipos de seguros
El plan fortalece la gestión de todo el proceso, desde el presupuesto del fondo hasta los precios de los medicamentos y la credibilidad de los médicos:
- Gestión más detallada: Se supervisarán todos los aspectos, desde el presupuesto del fondo hasta los precios de los medicamentos y la credibilidad de los médicos (por ejemplo, si un médico prescribe medicamentos caros de manera inapropiada, su crédito se verá afectado). Se continuará promoviendo las adquisiciones en masa para reducir los precios de los medicamentos.
- Lanzamiento de nuevos tipos de seguros: Se implementarán seguros de cuidado a largo plazo para cubrir los costos del cuidado de ancianos con discapacidades (por ejemplo, se reembolsará una parte del costo de contratar personal de cuidado). También se actualizará la lista de medicamentos y suministros médicos autorizados para incluir más medicamentos y tecnologías avanzadas.
- Apoyo a las empresas farmacéuticas para expandirse internacionalmente: Se creará una plataforma internacional para ayudar a las empresas farmacéuticas nacionales a vender sus productos en el extranjero, beneficiando a pacientes de todo el mundo y aumentando la competitividad de los medicamentos fabricados en China.
En resumen, el objetivo central del Plan Quinquenal 15º para el seguro médico es “centrarse en las personas”, pasando de asegurar que alguien tenga acceso al seguro médico a garantizar que ese acceso sea de alta calidad y económico.