核心内容の要約
国家医療保険局が発表した「全民医療保障『第15次5カ年計画』」は、今後5年間の医療保険業務が「量の追求」（加入率や基金残高など）から「質の向上」（保障水準やサービス体験の向上）へと移行することを示しています。この計画は、加入者の質の向上、基層医療の利便性の向上、異地での支払いの規範化、薬の購入の効率化、管理の強化の5つの重点分野を中心に展開され、14億人の加入者が「より近くで医療を受けられる、薬をより安く買える、迅速な払い戻しを受けられる」環境を実現することを目指しています。最終的には、全民をカバーし、公平かつ統一された持続可能な多層的な医療保険制度の構築を目指しています。
具体的な解説
1. 加入者数の追求から質の向上へ
過去の医療保険は「全面的なカバー」（加入率95%が安定）を重視していましたが、現在では「高品質なカバー」に重点を置いています：
- フレックスタイム労働者の問題解決：配達員やライドシェアドライバーなど、雇用主が医療保険料を支払わない人々に対して、計画ではプラットフォーム企業に支払い責任を負わせることを明確にしており、彼らも容易に加入できるようになっています。居住証を持っていれば地元の医療保険に加入でき、農民工は出身地に戻らなくてもよくなりました。
- 職員医療保険の割合の向上：職員医療保険の払い戻し率は居民医療保険よりも高く（例えば、職員は70%～80%、居民は50%～60%）、計画では職員医療保険の加入者数を増やし、より多くの人々がより良い待遇を受けられるようにする予定です。
- 待遇の断絶を避ける：仕事を変えた場合でも、「先に加入してから停止する」という制度で、医療保険がない期間が生じません。新生児は出生時にすぐに医療保険に加入できます。
2. 地元での医療がより便利になり、払い戻しも向上
基層医療資源が不足している問題に対処するため、計画では医療保険を利用して人々にコミュニティや村の診療所での受診を促しています：
- ほとんどの村診療所で医療保険が利用可能：2030年までに、98%以上の行政村に村診療所があり、農村の高齢者は数十キロ離れた町の病院まで行かなくてもよくなります。
- 基層医療への払い戻しの優遇：コミュニティ病院での治療では、大きな病院よりも高い払い戻し率が適用される（例えば、コミュニティ病院では80%、大きな病院では60%）ため、まず基層医療を受けることが推奨されます。
- 基層での疾患に対する均等な払い戻し：風邪や高血圧などの一般的な基層疾患については、どのコミュニティ病院で治療を受けても同じ払い戻し基準が適用されます。
3. 2029年までに省レベルの統括を実現し、異地での医療がスムーズに
現在は多くの地域で市レベルの統括が行われていますが、基金の規模が小さく、大きな病気が発生した場合に資金不足に陥りやすいです。省レベルの統括を実現することで：
- リスクへの対応力の強化：全省の医療保険料が一つの基金に集められるため、ある市で疫病が発生しても他の地域から支援が受けられます。
- 省内での医療は「異地」の問題なし：広州で働いていても湛江の実家で医療を受ける場合、手続きを待たずに同じ払い戻し率が適用されます。
- 異地での支払いがより規範化：省をまたぐ支払いの成功率は95%以上に安定し、長期介護保険（障害を持つ高齢者のケア）や出産保険の異地での支払いも推進されます。医療を受ける場所では指定病院の管理が厳格になり、不当な請求が防げます。
4. 薬の購入がより安く、手間がかからない。医療保険サービスが「クラウド化**
計画では、人々が薬を購入したり医療保険情報を確認する際の問題を直接解決しています：
- 薬の購入ガイド：アプリを開くだけで、どの薬局で最も安く手に入るかがわかり、ナビゲーションも利用できます。
- 個人医療保険情報のクラウド化：医療保険の記録や健康記録（例えば高血圧の病歴）をスマートフォンに保存し、個別に適した保障プランを提案されます。例えば、糖尿病の患者には適切な慢性疾患管理サービスや商業保険が推奨されます。
5. 医療保険の管理がより厳格で包括的になり、新しい保険商品が導入される
医療保険基金をより合理的に使用するために、計画では全プロセスの管理を強化しています：
- より詳細な管理：基金の予算から薬価、医師の信用までを管理します（例えば、医師が高額な薬を無闇に処方すると信用に影響します）。集中購入を継続し、薬価を下げます。
- 新しい保険商品の導入：長期介護保険が導入され、障害を持つ高齢者のケア費用が補償されるようになります（例えば、介護士を雇う費用の一部が払い戻し対象になります）。また、医療保険の薬品や消耗品のリストも更新され、より多くの新薬や良質な薬が医療保険に含まれるようになります。
- 製薬企業の海外進出を支援：国際的なプラットフォームを構築し、国内の製薬企業が海外で薬を販売するのを支援します。これにより、海外の患者も恩恵を受けるとともに、国産薬の競争力も高まります。
要するに、「第15次5カ年計画」の医療保険の核心は「人々中心」であり、「あるかないか」から「どれだけ良いか」へと移行し、すべての人がより便利で手頃な医療保障を受けられるようにすることです。