核心内容の要約
我が国の都市および農村の住民の医療保険の加入者数は7年連続で減少しており、合計で約8,300万人減少しています。その主な原因は定額の保険料支払いによる「累退効果」です。つまり、収入が低い人ほど、医療保険料が収入に占める割合が高くなり、現行の支援制度ではこの負担を完全にはカバーできていません。その結果、最も保障が必要な低所得家庭、農村の高齢者、雇用が不安定な人々が医療保険から離れてしまっています。研究チームは、困難な人々に対する精密な支援、高齢者の負担軽減、中央財政による地域間の均衡強化などの方法を通じて、医療保険の加入者数を安定させ、全民医療保険の公平性を維持することを提案しています。
一、なぜ加入者数が減少しているのか？「定額の保険料支払い」が低所得者にとって負担となる
住民医療保険は任意加入ですが、すべての人が同じ金額（例えば2024年は最低400元）を支払います。しかし、この「一律の」支払い方法は、収入によって大きな負担の差を生み出します：
- 収入が低いほど、負担が重くなる：農村で収入が最も低い20％の人々の場合、医療保険料の収入に占める割合は2003年の1.2％から2024年には7.4％に上昇しました（つまり、100元を稼ぐごとに7.4元を医療保険料として支払うことになります）。一方、最も高い20％の人々の割合は常に1％未満です。
- 多人数家庭はさらに困難：安徽省のある農村の主婦は、5人家族で一括で2,000元を支払わなければならないと述べており、これは低所得家庭にとって大きな負担です。
- 地域間の差が大きい：中西部の高齢者の支払い負担は特に大きく、例えば陝西省では年間の医療保険料が農村の高齢者の基礎年金の2.45ヶ月分に相当し、吉林省では2.66ヶ月分に達します。一方、北京市や上海市では半ヶ月分の年金にしか相当しません。
この「収入が低いほど、負担が重くなる」という現象が、研究で言う「累退効果」です。本来、貧しい人々を助けるはずの医療保険が、逆に彼らが加入するのを困難にしています。
二、誰が医療保険から離れているのか？最も保障が必要な人々が保険をやめている
調査によると、医療保険から離れる主な人々は病気のリスクに対する抵抗力が最も弱いグループです：
- 低所得者：ある都市で医療保険に加入していない人々のうち、58.67％が月収2,000元以下で、36.67％が「支払いが高すぎて払えない」と回答しています。湖南省の調査では、74.4％が「収入が少なく、支払いが困難」とを主な理由に挙げています。
- 農村の高齢者：住民医療保険には「退職時の免除」がなく、農村の高齢者は70歳以上でも毎年数百元を支払わなければなりません。基礎年金で生活している高齢者にとって、この金額は数ヶ月分の生活費に相当します。
- 多人数家庭：例えば、高齢者や子供がいる家庭では、保険料の総額が高くなり、負担が重くなるために加入を諦めがちです。
- 雇用が不安定な人々：AIや経済の変革により正規の雇用が影響を受け、これらの人々の収入は不安定で、継続的な支払いが困難です。
これらの人々は医療保険が最も必要な人々です。病気になると、医療保険がなければすぐに経済的な困難に陥る可能性がありますが、支払いができないために医療保険から離れざるを得ません。
三、支援制度は追いついていないのか？困難な人々は依然として支払いができない
我が国には困難な人々が医療保険に加入できるようにする医療支援制度がありますが、保険料の上昇に伴い、支援の強度は追いついていません：
- 支援基準の縮小：以前は低所得者や五保者（社会保障を受けている人々）は全額免除されていましたが、現在は「定額の支援」に変わりました。例えば、河南省鄭州市の低所得者は80元しか支払わなくてよいのに対し、貴州省や甘粛省の困難な人々は300元を支払わなければなりません（70％～75％）。同じ困難な家庭でも、住んでいる地域によって支払い額に大きな差があります。
- 周辺的なグループはカバーされていない：収入は低いものの、低所得者の基準に達していない家庭は何の支援も受けられません。例えば、天津市では周辺的な低所得家庭に90％の補助がありますが、福州市では全く補助がありません。これにより、これらの家庭も医療保険から離れてしまいます。
- 支援が保険料の上昇に伴って増加していない：保険料は10元から400元に上昇しましたが、支援金額は同様に増加しておらず、困難な人々の自己負担分が増えています。
四、どうやって加入率を安定させるか？精密な支援と中央政府の支援が鍵
研究チームはいくつかの具体的な提案をしており、その核心は「本当に助けが必要な人々に支援を提供すること」です：
1. 低所得者の「自己負担ゼロ」：低所得者も全額の支援対象に含め、彼らが一銭も支払わずに医療保険に加入できるようにする。低所得者はすでに経済的に最も困難な状況にあるため、数百元が彼らにとって最後の一押しになる可能性があります。
2. 低所得者に対する段階的な支援：全国の収入の中央値の60％を低所得の基準として、3つの段階で支援を行う：
- 家庭の収入が中央値の40％未満の場合は全額免除。
- 40％～50％の場合は75％を補助。
- 50％～60％の場合は50％を補助。
これにより、低所得と認定されていないが実際に困難な家庭もより多くカバーできる。
3. 高齢者の負担軽減：例えば、山東省滕州市では60～69歳の高齢者には保険料の半額を免除し、70歳以上の高齢者には全額免除しています。ベトナムのハノイでも60歳以上の高齢者には保険料を免除しており、参考になります。
4. 資金はどこから来るのか？中央政府が「支援を行う：現在、地方財政の圧力が大きいため、地方だけで資金を出すのは現実的ではありません。中央政府には中西部や財政的に困難な地域への補助を増やすよう提案します。例えば、地域の低所得者の数や高齢化の程度に応じて資金を配分し、貧しい地域でも支援費用を負担できるようにする。
結論
住民医療保険の加入者数の減少は、単なる「データの整理」や「人口構造の変化」ではなく、制度設計における「公平性の問題」です。最も保障が必要な人々が、お金の問題で排除されています。この問題を解決することは、95％の加入率を維持するためだけでなく、全民医療保険を本当に「全民がカバーされる」ようにするためでもあります。そうすることで、誰もが病気になったときに安心して治療を受けることができるようになります。これこそが医療保険の本来の目的です。