핵심 내용 요약
우리나라 도시와 농촌 주민의 건강보험 가입자 수가 연속 7년 동안 감소하여 총 8,300만 명이 줄었습니다. 주된 원인은 정액 납부 방식의 ‘역효과’입니다. 즉, 소득이 낮은 사람들일수록 건강보험 납부금이 소득의 높은 비율을 차지하게 되는데, 기존의 지원 제도가 이러한 부담을 완전히 상쇄하지 못하여 보호가 가장 필요한 저소득 가정, 농촌 노인, 고용이 불안정한 계층들이 보험에 가입하지 않게 되었습니다. 연구팀은 어려운 계층에 대한 정밀한 지원, 노인들의 부담 완화, 중앙 정부의 지역별 재정 지원 강화 등을 통해 보험 가입률을 안정시키고 전 국민의 건강보험 형평성을 유지할 것을 제안합니다.
1. 왜 가입자 수가 계속 감소하는가? ‘정액 납부’가 저소득자에게 더 큰 부담을 준다
주민 건강보험은 자발적으로 가입하는 것이지만, 모든 사람이 동일한 금액(예: 2024년 기준 최소 400원)을 납부해야 합니다. 하지만 이러한 ‘일률적인’ 납부 방식은 소득에 따라 부담이 크게 다릅니다:
- 소득이 낮을수록 부담이 더 크다: 농촌 지역에서 소득이 가장 낮은 20%의 사람들의 경우, 건강보험 납부금이 소득의 1.2%에서 2024년에는 7.4%로 증가했습니다(즉, 100원을 벌 때 7.4원을 건강보험에 내야 함). 반면, 소득이 가장 높은 20%의 사람들은 이 비율이 1%에도 미치지 못합니다.
- 인구가 많은 가정은 더 어렵다: 안후이의 한 농촌 주부는 5인 가족이 한 번에 2,000원을 내야 한다고 말했는데, 이는 저소득 가정에게 큰 부담입니다.
- 지역 간 차이가 크다: 중서부 지역의 노인들은 특히 납부 부담이 크며, 예를 들어 산시에서는 1년간의 건강보험 비용이 농촌 노인의 기초 연금의 2.45개월분에 해당하지만, 길린에서는 2.66개월분에 불과합니다. 반면, 베이징이나 상하이에서는 연금의 절반에 불과합니다.
이러한 ‘소득이 낮을수록 부담이 더 크다’는 현상이 연구에서 말하는 ‘역효과’입니다. 즉, 가난한 사람들을 돕기 위한 건강보험이 오히려 그들이 보험에 가입하기 어렵게 만드는 것입니다.
2. 누가 보험에 가입하지 않는가? 보호가 가장 필요한 사람들이 보험을 포기한다
조사에 따르면, 보험에 가입하지 않는 주요 계층은 질병 위험에 대한 대응 능력이 가장 약한 계층입니다:
- 저소득 계층: 특정 도시의 미가입자 중 58.67%가 월 소득이 2,000원을 초과하지 않으며, 36.67%가 ‘납부금이 너무 높아 감당할 수 없다’고 답했습니다. 후난의 조사에서는 74.4%가 ‘소득이 적고 납부가 어렵다’를 주요 원인으로 꼽았습니다.
- 농촌 노인: 주민 건강보험에는 ‘퇴직 시 면제’ 제도가 없어, 70세 이상의 노인들도 매년 몇 백 원을 납부해야 합니다. 기초 연금으로 생활하는 노인들에게 이 금액은 몇 달분의 생활비에 해당합니다.
- 인구가 많은 가정: 노인과 어린이가 있는 가정은 보험에 가입해야 하지만, 총 납부금이 높아 부담이 커서 포기하기 쉽습니다.
- 고용이 불안정한 사람들: AI와 경제 변화로 인해 정규 고용이 위협받아, 이들의 소득이 크게 변동하고 지속적인 납부가 어렵습니다.
이들은 바로 건강보험이 가장 필요한 사람들입니다. 병에 걸리면 건강보험이 없으면 경제적 어려움에 처할 수 있지만, 돈을 내지 못해 보험에 가입하지 못합니다.
3. 지원 제도가 따라오지 못하는가? 어려운 계층은 여전히 납부할 수 없다
우리나라에는 어려운 계층이 보험에 가입할 수 있도록 돕는 의료 지원 제도가 있지만, 납부금이 상승함에 따라 지원 수준이 따라오지 못하고 있습니다:
- 지원 기준이 줄었다: 이전에는 저소득층과 5대 보장 대상자가 전액 면제를 받았지만, 이제는 ‘정액 지원’으로 변경되었습니다. 예를 들어, 허난 정저우의 저소득층은 80원만 납부하지만, 구이저우와 간쑤의 어려운 계층은 300원을 납부해야 합니다(기준의 70%-75%). 같은 어려운 가정이라도 거주 지역에 따라 납부금에 큰 차이가 있습니다.
- 주변 계층은 지원을 받지 못한다: 일부 가정은 소득이 낮지만 저소득 기준에 미치지 못해 어떠한 지원도 받지 못합니다. 예를 들어, 톈진은 주변 저소득 가정에 90%의 보조금을 지원하지만, 푸저우는 전혀 지원하지 않아 이들도 보험에 가입하지 못합니다.
- 지원이 납부금 상승에 따라 증가하지 않는다: 납부금이 10원에서 400원으로 상승했지만, 지원 금액은 동시에 증가하지 않아 어려운 계층의 자부담 부분이 점점 늘어나고 있습니다.
4. 어떻게 가입률을 안정시킬 수 있을까? 정밀한 지원 + 중앙 정부의 지원이 핵심
연구팀은 몇 가지 구체적인 제안을 했으며, 핵심은 ‘도움이 필요한 사람들에게 실제로 도움을 주는 것’입니다:
1. 저소득층에게는 ‘자부담 없이’ 보장: 저소득층도 전액 지원 대상에 포함시켜 아무 돈도 내지 않고 보험에 가입할 수 있도록 해야 합니다. 결국 저소득층은 이미 경제적으로 가장 어려운 계층이므로, 몇 백 원이 그들에게는 마지막 타격이 될 수 있습니다.
2. 저소득 계층에 대한 차별화된 지원: 전국 소득 중위수의 60%를 기준으로 저소득선을 설정하고 세 가지 등급으로 나누어 지원합니다:
- 가정 소득이 중위수의 40% 미만인 경우, 전액 면제;
- 40%-50%인 경우, 75% 지원;
- 50%-60%인 경우, 50% 지원.
이렇게 하면 저소득으로 인해 저소득층으로 분류되지 않았지만 실제로 어려운 가정도 보호받을 수 있습니다.
3. 노인들의 부담 완화: 예를 들어, 산동 퉁저우는 60-69세 노인에게는 납부금의 절반을 면제하고, 70세 이상은 전액 면제합니다. 베트남 하노이도 60세 이상 노인에게 납부금을 면제하는데, 이는 참고할 만합니다.
4. 자금은 어디서 마련할까? 중앙 정부가 지원해야 한다: 현재 지방 정부의 재정 부담이 크므로, 지방만으로는 충분하지 않습니다. 중앙 정부가 중서부 지역과 어려운 계층에 더 많은 지원을 제공해야 합니다.