核心内容の要約
DRG/DIP 3.0バージョンでは「基層病種」に関する新政策が間もなく導入される予定であり、その核心は「同病同付」（同一の病気に対して大病院と基層病院での医療保険の支払額を同じにする）ことにある。これにより、基層病院はより多くの一般的な病気や頻繁に発生する病気を診ることができ、大病院が軽症から重症までを一律に扱うという現状を変えることを目指している。しかし、大病院は病床の空きや収益圧力などの理由から、コスト管理や医療連携体などの手段を通じて患者を引き続き奪い合う可能性があるため、大病院の利益をどのようにバランスさせるかが政策の効果を左右する鍵となる。
一、基層病種政策：「同病同付」により大病院に軽症の診療を促す
政策の論理は非常にシンプルだ。以前は、風邪や高血圧などの一般的な病気を大病院で診ると、医療保険からの支払額が基層病院よりも多かった（大病院のランクが高いため）。これにより大病院は軽症の診療を積極的に行っていた。しかし今回は基層病種の支払額を均等にし、コミュニティ病院と三級病院で同じ金額を支払うようにする。
大病院のコスト（医師の給与や設備費など）は高いため、軽症の診療で利益が出ない、あるいは損失を出す場合、軽症の診療を避ける傾向になる。そうなると患者は基層病院に流れる。これは第一歩に過ぎず、将来的には外来診療や検査などのサービス価格も段階的に均等になる予定だ。
また、政策には「保護と抑制」の両方の側面がある。複雑な三級・四級の手術（心臓バイパス手術など）では、大病院と二級病院の価格差を30％～40％まで拡大し、大病院が重症の診療に専念するようにする。一方、簡単な一級・二級の手術や定期的な検査では、各レベルの病院間の価格差を10％～15％に縮小し、基層病院でもこれらのサービスを提供できるようにする。
二、現状：大病院は依然として患者を奪い合い、基層病院は患者不足
データによると、2024年の三級病院の入院患者数は8.57％増加しており、過去8年間で最も低い値ではあるが、他の病院は減少している。二級病院は3.07％、一級病院は3.85％、基層病院は0.11％の減少だ。
なぜかというと、大病院の知名度や設備の良さから、患者は長い待ち時間を我慢してもそちらを選ぶからだ。その結果、基層病院の病床は空いているのに大病院は患者で溢れており、資源の無駄が深刻だ。政策の目的は軽症患者を基層病院に誘導し、大病院には重症の診療に専念してもらうことだ。
三、大病院の対応策：軽症の診療を簡単には諦めない
大病院はただ座っているだけではない。彼らには対策がある：
1. コストの削減：DRG/DIPの導入により、病院は入院期間を短縮する必要がある（回転率を高める）。例えば、以前は風邪で3日間入院していたが、今では1日で退院できるようになり、コストを削減して軽症の診療でも微妙な利益を得ることができる。
2. 医療連携体の活用：基層病院を自分たちの分院にすることで、患者は依然として大病院の患者として扱われ、医療保険の支払いも受け取ることができる。例えば台湾の事例では、大病院の外来患者数を制限する政策があったが、大病院が小規模な病院を買収して外来患者数を分院に移した結果、政策の効果が薄れた。
したがって、「同病同付」が実施されても、大病院は軽症の診療を続ける可能性があり、政策の効果が弱まる可能性がある。
四、海外の教訓：支払い政策だけでは大病院を抑制できない
台湾の「合理的な外来患者数」政策がその例だ。規定を超える外来患者数には医療保険の支払いを半額にするが、大病院は病床を増やしたり医師を増やしたり、小規模な病院を買収したりして外来患者数の上限を上げ、患者を引き続き受け入れている。
これは、単に価格を調整するだけでは不十分であり、大病院の利益を考慮する必要があることを示している。大病院に他の収益源がなければ、軽症の診療を続けるだろう。
五、政策の効果を上げるための鍵：大病院の利益のバランス
大病院に基層病種の診療を諦めてもらうためには、何らかのインセンティブが必要だ。例えば、複雑な手術の価格差を拡大して大病院が重症の診療でより多くの利益を得られるようにするか、研究補助金などの別のインセンティブを提供するなどだ。もし軽症の診療価格を一律に下げるだけでは、大病院は様々な方法で規制を回避するだろう。つまり、基層病院にも活動の場を提供し、大病院にも本来の役割を果たす動機を与えることが重要だ。
まとめ
基層病種政策の方向性は正しいが、実施にあたっては大病院の懸念を解消する必要がある。そうでなければ、大病院は患者を引き続き奪い合い、階層的な医療体制の構築は進まない。利益のバランスを取ることが鍵となる。