Краткое содержание обновления
Государственное управление медицинского страхования внедрило версию 3.0 системы оплаты медицинских услуг на основе групп заболеваний (DRG/DIP), которая является третьим улучшением после версий 1.0 и 2.0. Целью данного обновления является устранение проблем, связанных с несоответствием классификации заболеваний реальной клинической практике, что приводит к убыткам медицинских учреждений. Версия 3.0 включает в себя оптимизацию системы группировки заболеваний: для сложных случаев используются более детальные критерии, а для простых — более грубые. Особое внимание уделено защите интересов пожилых людей, детей, отделений акушерства и инфекционных заболеваний, а также поддержке медицинских инноваций. Также были изменены правила оплаты (увеличено количество случаев, для которых допускается индивидуальное решение о размере оплаты, введены гибкие тарифы, а остаток средств может быть использован медицинским учреждением). Система вступит в силу в конце марта 2027 года.
Подробное разъяснение обновлений
1. Более точная группировка заболеваний
В предыдущих версиях существовала проблема унифицированного подхода к классификации заболеваний: сложные и простые случаи относились к одной группе, в результате чего медицинские учреждения, лечащие сложные заболевания, теряли деньги. Версия 3.0 устраняет эту проблему:
- Сложные случаи выделяются в отдельные группы: например, сверхранневорожденные дети (весом менее 1000 граммов), случаи туберкулеза, вызванного устойчивыми штаммами микробов, и операции с использованием роботов. Для этих случаев тарифы установлены в соответствии с реальными затратами (например, средние расходы на лечение сверхранневорожденных детей в 6 раз превышают расходы на лечение обычных новорожденных).
- Простые случаи объединяются в группы: заболевания с похожими патогенезами и схожими затратами объединяются, чтобы избежать расточительства ресурсов. Количество основных групп заболеваний сокращено с более чем 10 000 до 5125, но охват заболеваний увеличился.
В результате медицинские учреждения получают более справедливую оплату за те услуги, которые они предоставляют.
2. Особая поддержка уязвимым отделениям
Отделения, такие как отделения акушерства, пожилых людей и инфекционных заболеваний, ранее испытывали серьезные убытки. Версия 3.0 направлена на их поддержку:
- Пожилые люди и дети: случаи заболеваний детей в возрасте до 6 лет и пожилых людей старше 70 лет подразделяются на более детальные категории; например, сверхранневорожденные дети выделяются в отдельную группу, что позволяет получать более адекватную компенсацию.
- Отделение акушерства: для процедур бесболевого родов установлено несколько отдельных групп, а также для процедур внутриутробного лечения плода. Ранее расходы на бесболевые роды увеличились, но тарифы не соответствовали этим затратам; теперь система позволяет покрыть эти расходы, стимулируя медицинские учреждения к их распространению (уровень использования анестезии в стране увеличился с 16% до 60%).
- Инфекционные заболевания: туберкулез, вызванный устойчивыми штаммами микробов, выделяется от туберкулеза, не вызванного устойчивыми штаммами; коклюш также выделен в отдельную группу. Критерии включения пациентов с инфекционными заболеваниями изменены, чтобы избежать убытков медицинских учреждений из-за лечения таких пациентов.
3. Поддержка медицинских инноваций
Версия 3.0 поощряет медицинские инновации двумя способами:
- Предоставление дополнительной компенсации за инновационные методы лечения: операции с использованием роботов теперь выделяются в отдельные группы, и медицинские учреждения получают более высокую оплату за эти услуги.
- Увеличение доли индивидуальных решений о размере оплаты для сложных случаев: доля таких случаев увеличена с 0,5% до 1% (у системы DRG она остается на уровне 5%). Медицинские учреждения могут подавать заявления на дополнительную компенсацию за использование новых лекарств, материалов или особенно сложные случаи. Это позволяет финансировать инновационные подходы к лечению (в 2025 году на такие случаи было выделено 64,4 миллиарда юаней).
4. Более гибкая система оплаты и отсутствие связи между оплатой и эффективностью работы врачей
Версия 3.0 улучшает правила оплаты, одновременно защищая интересы пациентов:
- Гибкие тарифы и возможность использования остатка средств: тарифы для тяжелых случаев фиксированы, чтобы медицинские учреждения не теряли деньги; тарифы для легких случаев являются гибкими, что стимулирует экономию ресурсов. Оставшиеся средства могут быть использованы на выплату бонусов или покупку оборудования.
- Отсутствие связи между оплатой и оценкой работы врачей: медицинские учреждения не могут использовать стандарты медицинского страхования для ограничения расходов на лечение пациентов. Например, ранее врачи могли воздерживаться от использования дорогих лекарств, чтобы сократить расходы; теперь такие ограничения отменены.
5. Время вступления в силу и охват
После шести лет пилотных проектов (3 года пилотных проектов и 3 года специальных мероприятий) система оплаты медицинских услуг на основе групп заболеваний уже внедрена во всех соответствующих регионах и медицинских учреждениях. Версия 3.0 вступит в силу к концу марта 2027 года, что означает, что в течение следующих трех лет все медицинские учреждения будут применять новые правила оплаты, что принесет пользу как пациентам, так и медицинским учреждениям.
Суть данного обновления заключается в более рациональном использовании средств медицинского страхования: медицинские учреждения не теряют деньги, а пациенты получают качественное лечение. Для обычных граждан это означает больше уверенности в получении необходимой медицинской помощи — медицинские учреждения не будут отказываться от лечения сложных случаев из-за опасений по поводу убытков, а также не будут экономить на лечении ради сокращения расходов.