核心内容の要約
国家医療保険局はDRG/DIP 3.0版の分類案を発表しました。主な変更点は、分類がより詳細になり、初めて基層医療機関で扱うべき疾患が明確にされ、病院間の役割分担が促されることです：
- DRGの核心疾患群は409から492に増加し（がんや重篤な疾患などが細分化された）、DIPの核心疾患群は9520から5125に削減されました。
- 初めて158の基層医療機関で扱うべき疾患（高血圧や虫垂炎の手術など）がリストアップされ、「同じ疾患には同じ支払い基準を適用する」（同一疾患についてはすべてのレベルの病院で医療保険の支払い基準が統一される）とされました。これにより、大規模な病院では軽症の患者を診ることが割に合わなくなり、がんや重篤な疾患の診療に重点を置くようになります。
- プロジェクトの実施時期は2027年3月に延期されました。
しかし、医療保険の総予算は増加しておらず、分類の調整は単に「配分の再編」に過ぎません。料率の低下、病院間の競争の激化、基層医療機関の対応能力の不足などの問題が依然として存在し、DRGとDIPは統合される傾向にあります。
詳細な解説
1. 分類の調整：がんや重篤な疾患の料率が上昇し、一般的な疾患の料率が下がる
DRG3.0の基本的な考え方は、複雑な疾患にはより多くの支払いを、単純な疾患にはより少ない支払いを行うというものです：
- がんや重篤な疾患の価値が高まる：がんの異なる治療方法（化学療法、標的治療、免疫療法、介入治療など）が別々のグループに分けられ、血液がんは固形腫瘍から分離されました（以前は白血病と肺がんが同じ料率でしたが、現在は別々に計算されます）。また、重篤な疾患の「侵襲的な呼吸器治療＋CRRT（腎代替治療）」も別のグループに分けられています。これらは大規模な病院の強みであり、これらの疾患を診ることでより多くの医療保険料を受け取ることができます。
- 一般的な疾患は基層医療機関に移行する：158の基層医療機関で扱うべき疾患（高血圧、糖尿病、虫垂炎の手術など）が明確にされ、これらの疾患に対する医療保険の支払い額は三級病院でもコミュニティ病院でも同じです。大規模な病院では人件費や設備費が高く、これらの疾患を診ると利益が少なくなるか、損失を出すこともありますので、診る意欲が低下します。
- DIPはDRGに近づいている：DIPの核心疾患群は半分に削減され、より価値のある疾患に焦点を当てるようになり、DRGとの境界が徐々に曖昧になっています（例えば、治療方法に基づいて疾患を細分化するようになっています）。
2. 同じ疾患には同じ支払い基準：大規模な病院は軽症の患者を診ることをやめるか？基層医療機関は対応できるか？
以前は大規模な病院がすべての疾患を診ており、同じ疾患（虫垂炎など）に対する医療保険の支払い額は三級病院の方が多かった（レベル係数に基づいて計算されていたため）ので、大規模な病院は軽症の患者も診る傾向がありました。しかし、「同じ疾患には同じ支払い基準」になると、大規模な病院では軽症の患者を診ることで利益が出なくなります。政策としては軽症の患者を基層医療機関に移すことを目指しています。しかし、2つの重要な問題があります：
- 基層医療機関は対応できるか？ 例えば虫垂炎の手術について、コミュニティ医療機関の医師の技術は十分か？合併症が多かったり入院期間が長かったりすると、大規模な病院よりも多くの費用がかかる場合があります（大規模な病院では手順が確立されており回復が早い）。
- 大規模な病院は本当に軽症の患者を診ることをやめるか？ 大規模な病院がさらに病床を拡大しようとする場合、収入を維持するために軽症の患者を診続ける可能性があります（例えば、軽度の糖尿病の患者を入院させる）。その結果、基層医療機関は患者が不足することになります。
3. 医療保険の総予算は増加していない：分類が詳細になっても、資金は十分ではない
医療保険の総予算は固定されています（例えば、ある都市の年間医療保険費用は100億円）。複雑な疾患の重要性が高まると、その分の資金が増えますが、他の疾患の資金は減少し、料率が低下します：
- 例えば、以前は1つの「重要度」が1万円の価値がありましたが、総額が変わらないために重要度の合計が増え（複雑な疾患の重要性が高まる）、1つの重要度の価値は9500円になるかもしれません。大規模な病院が複雑な疾患を多く診ると、逆に赤字になる可能性があります。
- 病院は余剰を出すためにコストを削減します：入院期間を短縮したり、検査や消耗品を減らしたりします。一部の病院では余剰を医師の成果と関連付けています（例えば、余剰が1000円あれば医師に100円の報酬を与える）。これにより医師のプレッシャーが増大し（給与が30％減少するなど）、過剰な医療行為や高リスクの患者を他の病院に転送するといった極端な行動が起こることもあります。
4. DRGとDIP：将来的には統合されるのか？
以前はDRGは「疾患群ごとの支払い」（似た疾患を同じグループに分ける）、DIPは「疾患ごとの点数に基づく支払い」でした。現在は：
- DRGの分類がより詳細になり（409から492に）、DIPの疾患群が統合され（9520から5125に）、両者は徐々に似てきています。
- 政策としては統合を推進しており、専門家は将来的には統一された「疾患ごとの支払い体系」が形成されると予測しています。
5. 病院の再編と競争は続くのか？
分類の調整後、病院は再び「自分たちに適した分野」を選ぶ必要があります：
- 大規模な病院：がんや重篤な疾患に焦点を当て、技術によって収益を上げます。
- 基層医療機関：一般的な疾患のみを診て、人件費が安いためにわずかな利益を得ます。
- 中規模な病院（地方都市のリーディング病院）：上は省レベルの病院に圧迫され、下は基層医療機関に追いつかれるため、最も大きなプレッシャーを感じています。
しかし、大規模な病院がさらに拡大を続ける場合、軽症の患者を引き続き診る可能性があります。基層医療機関の技術が追いつかなければ、軽症の患者は基層医療機関に戻らないでしょう。また、商業保険は医療保険を補完することはできますが、費用のコントロールを要求するため、必ずしも助けにはなりません。
一言でのまとめ
DRG3.0は病院に「それぞれの役割を果たすように」求めています（大規模な病院は重篤な疾患を、基層医療機関は軽症の患者を診る）。しかし、医療保険の資金は増加していないため、病院間の競争や医師のプレッシャーは続くでしょう。最終的な効果は、基層医療機関の能力と大規模な病院が本当に役割を果たすかどうかにかかっています。