Официальное объявление DRG3.0: распространенные заболевания стали менее ценными, тяжелые случаи онкологии — более дорогими. Эксклюзивные комментарии многих экспертов по медицинскому страхованию и ведущих врачей из первоклассных больниц.

Краткое содержание анализа

Государственное управление медицинского страхования опубликовало новую версию системы классификации больных по методам DRG/DIP 3.0. Основные изменения заключаются в более детальной разделении больных на группы, впервые включении заболеваний, характерных для первичного здравоохранения, и стимулировании разделения обязанностей между больницами:

• Количество основных групп по методу DRG увеличилось с 409 до 492 (включая более сложные заболевания, такие как онкологические и тяжелые случаи);
• Количество основных заболеваний по методу DIP сокращено с 9520 до 5125;
• Впервые было определено 158 заболеваний, характерных для первичного здравоохранения (например, гипертония, операция по удалению аппендикса);
• Введено правило «одно и то же заболевание – один и тот же стандарт медицинского страхового возмещения» во всех типах больниц, что делает невыгодным лечение простых заболеваний в крупных больницах и стимулирует переключение внимания на более сложные заболевания с высокой стоимостью;
• Вступление в действие новой системы отложено до марта 2027 года.

Однако общий бюджет медицинского страхования не увеличился; изменения в классификации заболеваний сводятся к перераспределению средств между различными группами больных. Сохраняются проблемы, такие как снижение ставок страхового возмещения, усиление конкуренции между больницами и неспособность первичного здравоохранения обеспечить качественное обслуживание. Кроме того, наблюдается тенденция к слиянию систем DRG и DIP.

Подробный анализ изменений

1. Разделение больных на группы

Основная логика новой системы заключается в том, чтобы более сложные заболевания оценивались более высоко, а простые – ниже:

• Онкологические и тяжелые заболевания получают более высокую оценку: различные методы лечения онкологических заболеваний (химиотерапия, целевая терапия, иммунотерапия, интервенционные процедуры) выделены в отдельные группы; онкологические заболевания крови также разделены на более специфические категории (ранее лейкемия и рак легких оценивались одинаково, теперь они рассматриваются отдельно); тяжелые случаи, требующие инвазивных методов лечения (например, использование респираторов и методов почечной заместительной терапии), также выделены в отдельные группы. Эти заболевания являются сферой компетенции крупных больниц, и лечение их приносит больше доходов от страховых выплат.
• Простые заболевания перенаправляются в первичное здравоохранение: определено 158 заболеваний, характерных для первичного здравоохранения (например, гипертония, диабет, операция по удалению аппендикса); страховые выплаты за эти заболевания одинаковы во всех типах больниц. Крупные больницы, имеющие высокие затраты на лечение (зарплаты врачей, дорогое оборудование), получают меньше прибыли от лечения таких заболеваний и, как правило, не заинтересованы в их лечении.
• Системы DRG и DIP сближаются: количество основных заболеваний по методу DIP сокращено вдвое; обе системы все больше сходятся по подходу к классификации заболеваний.

2. Правило «одно и то же заболевание – один и тот же стандарт медицинского страхового возмещения»

Ранее крупные больницы получали больше страховых выплат за лечение всех заболеваний, независимо от их сложности. Теперь, когда стандарты возмещения одинаковы для всех больниц, лечение простых заболеваний становится невыгодным. Однако существуют серьезные проблемы:

• Смогут ли первичные больницы обеспечить качественное лечение простых заболеваний?: например, врачи в первичных больницах могут не иметь достаточного опыта для лечения сложных случаев (например, операций по удалению аппендикса); если возникают осложнения или продолжительный период госпитализации, расходы могут быть выше, чем в крупных больницах.
• Согласны ли крупные больницы на перенаправление пациентов с простыми заболеваниями в первичное здравоохранение?: если крупные больницы продолжат расширять свои мощности, они могут продолжать лечить простые заболевания, чтобы сохранить доходы (например, госпитализировать пациентов с легким диабетом), что приведет к дефициту пациентов в первичных больницах.

3. Не увеличился общий бюджет медицинского страхования

Общий бюджет медицинского страхования остается неизменным (например, 10 миллиардов в год). Увеличение веса сложных заболеваний в системе DRG приводит к уменьшению средств, выделяемых на другие заболевания, что вызывает снижение ставок страхового возмещения:

• Пример: ранее один пункт классификации оценивался в 10 000 юаней; теперь, поскольку общая сумма не изменилась, количество пунктов классификации увеличилось, и стоимость одного пункта снизилась до 9500 юаней. Чем больше крупные больницы лечат сложных заболеваний, тем больше у них возможен дефицит.
• Для получения прибыли больницы сокращают расходы (уменьшают сроки госпитализации, количество обследований и медицинских материалов). Некоторые больницы связывают получение прибыли с эффективностью работы врачей (например, награда в 100 юаней за 1000 юаней прибыли), что увеличивает давление на врачей (снижение зарплат на 30%) и может приводить к чрезмерному лечению или отказу от лечения пациентов с низким риском.

4. Слияние систем DRG и DIP

Системы DRG и DIP все больше сходятся по принципам классификации заболеваний. Политика поощряет их слияние, и эксперты предполагают, что в будущем будет создана единая система оплаты медицинских услуг на основе оценки каждого заболевания.

5. Продолжится ли конкуренция между больницами?

После изменений больницы будут пересматривать свои стратегии:

• **Крупные больницы» сосредоточатся на лечении сложных заболеваний с высокой стоимостью;
• **Первичные больницы» будут лечить простые заболевания, используя свои преимущества (низкие затраты на труд и оборудование);
• **Средние больницы» оказываются под давлением со стороны крупных и первичных больниц.

Однако если крупные больницы продолжат расширяться, они могут продолжать лечить простые заболевания; если первичные больницы не смогут улучшить свои услуги, пациенты с простыми заболеваниями будут вынуждены обращаться в амбулаторные центры или лечиться дома. Коммерческое медицинское страхование может дополнить государственные программы, но не сможет полностью заменить их.

В целом, изменения в системе медицинского страхования приводят к перераспределению ресурсов между различными уровнями здравоохранения, но не устраняют основные проблемы, связанные с нехваткой квалифицированных специалистов и высокими затратами на медицинское обслуживание.