التغيير الكبير في نظام التأمين الصحي: من أين تأتي الأموال وإلى أين تذهب؟ – تحليل مفصل للشخص العادي
مرحبًا بكم، أنا مراسل مالي واقتصادي. مؤخرًا، حدثت بعض التغييرات في نظام التأمين الصحي قد تبدو روتينية، لكنها في الواقع تؤثر على جيوبنا وتجربتنا عند زيارة المستشفيات. إذا لاحظتم أن بعض التكاليف الطبية قد انخفضت، بينما ارتفعت تكاليف بعض العلاجات المتقدمة، أو سمعتم أن العاملين بشكل مرن (مثل سائقي التوصيل أو من يعملون في تطبيقات الركوب المشترك) يتم تشجيعهم على دفع تأمين صحي أغلى، فهذا المقال مخصص لكم.
اليوم، سنحلل مقالًا من مجلة “اليوميات الريفية” يوضح وجهة نظرًا حادة جدًا: أموال التأمين الصحي لم تعد كافية، ومن الصعب الاعتماد فقط على زيادة الرسوم لتغطية تكاليف الأدوية المبتكرة والتقنيات الجديدة، لذا من الضروري تعديل طريقة إنفاق الأموال والفئات التي تدفعها.
ببساطة، الدولة تقوم بشيئين:
1. على جانب الدفع: تسعى جاهدة لتحويل الأشخاص الذين يدفعون رسومًا قليلة ويتلقون دعمًا ماليًا كبيرًا من التأمين الصحي العام إلى أشخاص يدفعون رسومًا أكثر ويتحملون جزءًا أكبر من التكاليف بأنفسهم من خلال التأمين الصحي للموظفين.
2. على جانب الإنفاق: تقوم بتخفيض تكاليف العلاجات الطفيفة التي تستهلك موارد قليلة ولكن أسعارها مرتفعة، وتستخدم الأموال الموفرة لدعم الحالات الصعبة والتقنيات المبتكرة ذات التكاليف العالية.
دعونا نفصل هذه السياسة المعقدة إلى خمس نقاط بلغة بسيطة.
---
أولاً: الأموال لم تعد كافية، لماذا يجب على التأمين الصحي أن يتوقف عن الاعتماد على المالية العامة ويبدأ في “التمويل الذاتي”؟
أولاً، يجب أن نفهم أن نمو أموال التأمين الصحي قد بطأ. في الماضي، كانت الدولة تقدم دعمًا ماليًا سنويًا كبيرًا، بالإضافة إلى الرسوم التي يدفعها الناس، مما جعل ميزانية التأمين تنمو باستمرار. لكن الآن، نمو الإيرادات أصبح أقل من 5%. هذا مثل عائلة يكون فيها الراتب نموه بطيئًا، بينما تستمر أسعار السلع (مثل تكاليف الرعاية الصحية والأدوية المبتكرة) في الارتفاع، وإذا استمر التصرف كما في الماضي، فإن الميزانية ستنفد عاجلاً أم آجلاً.
يشير المقال إلى أنه من الصعب تغطية تكاليف الأدوية المبتكرة والتقنيات الجديدة فقط من خلال زيادة الإيرادات. لذلك، تعديل الهيكل أصبح الطريق الواقعي الوحيد.
وهذا يؤدي إلى الإجراء الأول: تشجيع الناس على الانتقال من التأمين الصحي العام إلى التأمين الصحي للموظفين.
- التأمين الصحي العام: يمكن اعتباره النسخة “الشاملة”， حيث تدفع رسومًا قليلة (بضع مئات من الدولارات سنويًا)، لكن الدولة تقدم دعمًا ماليًا كبيرًا. هو مناسب للمجموعات ذوات الدخل المنخفض، لكنه يضع ضغطًا كبيرًا على المالية العامة.
- التأمين الصحي للموظفين: يمكن اعتباره النسخة “القياسية”， حيث تدفع رسومًا أكثر (من قبل الفرد والوحدة العمل معًا)، والمزايا أفضل، ويعتمد بشكل رئيسي على الرسوم الشخصية والوحدة العمل.
الاتجاه الحالي هو: تشجيع المزيد من الأشخاص (خاصة العاملين بشكل مرن) على دفع التأمين الصحي للموظفين. لماذا؟ لأن هذا سيقلل الضغط على المالية العامة ويجعل ميزانية التأمين أكثر استقرارًا واستدامة. هذا مثل التحول من “الاعتماد على المال الذي يعطيه الوالدان” إلى “كسب المال بأنفسنا”， وإن كان الضغط أكبر، إلا أنه أكثر استدامة على المدى الطويل.
---
ثانيًا: من هم الذين يشاركون في هذا التغيير؟ العاملون بشكل مرن أصبحوا “القوة الرئيسية” في إصلاح التأمين الصحي
هناك بيانات مهمة في المقال: عدد الموظفين الرسميين في الشركات لم يعد ينمو، ونفس الشيء يحدث في الوحدات الحكومية والمؤسسات، أما العاملون بشكل مرن فهم يزدادون بسرعة.
ما هم العاملون بشكل مرن؟ هم سائقو التوصيل، سائقو تطبيقات الركوب المشترك، العمال المستقلون، وأصحاب الأعمال الصغيرة. في الماضي، كان معظمهم يشاركون في التأمين الصحي العام لأنه كان أقل تكلفة. لكن الآن، تغيرت السياسة.
في 8 سبتمبر 2026 (ملاحظة: الوقت في المقال قد يكون خاطئًا، عادةً ما تكون هذه السياسات جديدة أو مخطط لها للمستقبل، لكننا نفسلها وفقًا للمنطق المذكور في المقال)، أصدرت إدارة التأمين الصحي الوطنية إشعارًا خاصًا بالعاملين بشكل مرن والعمال المهاجرين وأشكال العمل الجديدة، وبدأت حملة لتحسين جودة التأمين الصحي.
ماذا يعني ذلك؟
1. انخفاض العتبات وتحسين المزايا: في الماضي، كان على العاملين بشكل مرن دفع رسوم التأمين الصحي للموظفين لفترة متواصلة، لكن الآن يسمح بالتراكم الشهري، و12 شهرًا تعتبر سنة واحدة. الأهم من ذلك، يمكن تحويل سنوات التأمين الصحي العام التي دفعوها سابقًا إلى سنوات التأمين الصحي للموظفين (مثل نينغبو وليانيونغانغ حيث 4 سنوات من التأمين الصحي العام تعادل سنة واحدة من التأمين الصحي للموظفين). هذا يعني أن لديك فترة انتقالية تسهل عليك الوصول إلى معايير التأمين الصحي للموظفين عند التقاعد.
2. يجب على المنصات دفع المال: في الماضي، كان على العاملين بشكل مرن دفع كل تكاليف التأمين الصحي بأنفسهم، وكانت النسبة أعلى بكثير من التأمين الصحي العام، مما جعل الكثيرين غير قادرين على الدفع. الآن، تشجع السياسة المنصات (مثل ميتوان وديدي) على تقديم دعم مالي.
باختصار: تريد الدولة أن تضم هذه المجموعة الكبيرة من الأشخاص، التي كانت تعتمد على الدعم المالي العام، إلى نظام التأمين الصحي للموظفين الأكثر استدامة. قد يزيد الضغط على الدفعات قصيرة الأجل (إلا إذا قدمت المنصات الدعم الكافي)، لكن على المدى الطويل، ستكون مزايا التأمين أكثر استقرارًا ولن تعتمد بشكل كامل على المالية العامة.
---
ثالثًا: كيف أصبحت الرعاية الصحية أرخص؟ منطق “المحاسبة” في DRG/DIP 3.0
الآن ننتقل إلى جانب الإنفاق. يعتقد الكثيرون أن التحكم في تكاليف التأمين الصحي يعني “التفاوض”， لكن الواقع هو التحكم الدقيق على المستوى المجهري. الأداة الرئيسية هي DRG/DIP (الدفع حسب نوع المرض).
يمكنك تخيل DRG/DIP كـ “سعر مجمع”. في الماضي، كان التأمين الصحي يدفع حسب كل فحص أو دواء يوصفه الطبيب، مما أدى إلى الإفراط في العلاج. الآن، حددت إدارة التأمين الصحي سعرًا مجمعًا لكل نوع من الأمراض. على سبيل المثال، عملية الزائدة، سواء في مستشفى كبير أو صغير، يدفع التأمين الصحي مبلغًا معينًا فقط. إذا أنفق المستشفى أكثر من ذلك، يتحمل الخسارة؛ وإذا وفر المستشفى، يحقق ربحًا.
الإصدار الأحدث 3.0 يفعل ثلاثة أشياء رئيسية:
1. منع العلاج المفرط للأمراض الخفيفة: في الماضي، كان بعض المستشفيات تضم المرضى الذين يعانون من أمراض خفيفة إلى مجموعات الأمراض الشديدة للحصول على دفعات أعلى من التأمين الصحي. الآن، أصبح تقسيم المجموعات أكثر دقة، وأصبح من الصعب على الأمراض الخفيفة الاندماج في المجموعات ذات الدفعات الأعلى. هذا يعني أن تكاليف الرعاية للأمراض الخفيفة ستنخفض بشكل واضح إذا كنت تعاني من نزلة برد أو عملية بسيطة.
---