Résumé des principaux points
Le Bureau national d'assurance médicale a récemment rendu public un rapport sur la situation des « cas exceptionnels et négociés individuellement » dans toutes les provinces du pays pour l'année 2025 : au total, 32 provinces ont déclaré plus de 2,43 millions de cas de ce type, dont 85 % ont été approuvés, avec un montant total d'indemnisation de 61,2 milliards de yuans (dont 26,3 milliards versés en supplément, soit 40 % du total). Shanghai se distingue avec un taux d'approbation de 99 % et un montant moyen supplémentaire par cas de 29 800 yuans. Des provinces telles que Guangdong et Tianjin ont également un taux d'approbation supérieur à 95 %. Le système des « cas exceptionnels et négociés individuellement » constitue une « voie verte » pour l'utilisation de médicaments et dispositifs innovants, mais d'autres politiques d'aide à l'assurance médicale ont été mises en place dans différentes régions. L'État continuera à améliorer ce mécanisme à l'avenir.
Analyse détaillée
#### 1. Qu'est-ce qu'un « cas exceptionnel et négocié individuellement » ? Et pourquoi est-il si important pour les médicaments innovants ?
En somme, un « cas exceptionnel et négocié individuel » permet à l'assurance médicale d'accorder une indemnisation supplémentaire aux patients qui utilisent de nouveaux médicaments ou des technologies récentes. Habituellement, l'assurance médicale verse des indemnités en fonction des catégories de maladies (par exemple, le rhume est classé dans une catégorie avec un montant fixe). Cependant, certains cas impliquent l'utilisation de médicaments innovants ou de technologies avancées, ce qui entraîne des coûts beaucoup plus élevés que pour les cas ordinaires. Dans ces situations, les hôpitaux peuvent demander une approbation exceptionnelle, et si elle est accordée par un comité d'experts, l'assurance médicale versera un montant supplémentaire.
Pour les hôpitaux et les médecins : il n'y a plus de risque de pénalités en cas de dépassement des coûts dus à l'utilisation de nouveaux médicaments, ce qui encourage une utilisation plus audacieuse de ces technologies. Pour les entreprises développant des médicaments innovants : si les hôpitaux sont disposés à les utiliser, le marché est assuré, ce qui stimule davantage la recherche et le développement. Ce mécanisme est donc essentiel pour que les médicaments innovants puissent être rapidement introduits dans la pratique clinique.
#### 2. Comment Shanghai atteint-il un taux d'approbation de 99 % ?
Malgré le nombre élevé de médicaments innovants et de cas de maladies graves à Shanghai, le taux d'approbation est proche de 100 %. Il y a deux raisons principales :
- Qualité des demandes : la gestion des hôpitaux à Shanghai est très rigoureuse ; les demandes ne sont pas déposées au hasard (seules celles vraiment nécessitant un médicament innovant sont prises en compte), et une communication préalable avec le département d'assurance médicale assure que les demandes répondent bien aux critères.
- Diverses options d'aide : outre le système des cas exceptionnels, Shanghai dispose également d'autres mesures d'assurance médicale (telles que paiements spéciaux ou ajustements de tarifs). De nombreux cas de médicaments innovants n'utilisent donc pas cette voie exceptionnelle, ce qui augmente le taux d'approbation.
De plus, le montant moyen supplémentaire par cas à Shanghai s'élevé à 29 800 yuans, ce qui montre que l'assurance médicale apporte un soutien financier significatif à l'utilisation de ces produits innovants.
#### 3. Quelles sont les différences entre les provinces en termes d'appui aux médicaments innovants ?
Les données révèlent des niveaux d'aide variés selon les régions :
- Hautes taux d'approbation : Shanghai (99 %), Guangdong, Tianjin, Guizhou, Shanxi (tous avec plus de 95 %) ; ces provinces ont probablement des procédures d'examen plus souples ou une meilleure qualité des demandes, ce qui montre un fort soutien aux médicaments innovants.
- Grand nombre de demandes : Sichuan (396 000 cas, soit 16 % du total national), Guangxi, Henan et autres provinces peuplées ; en raison du grand nombre de patients et des cas complexes, le besoin de mesures exceptionnelles est plus élevé.
- Haux montants supplémentaires par cas : Hainan (32 300 yuans), Zhejiang (30 400 yuans), Pékin (21 100 yuans) ; bien que le nombre de demandes ne soit pas le plus élevé, ces régions versent des montants supplémentaires importants pour chaque cas approuvé, ce qui reflète un soutien concret.
#### 4. Que font les autres régions en cas de besoin supplémentaire ?
Le système des cas exceptionnels est une mesure de dernier recours, mais il ne peut pas résoudre tous les problèmes, donc d'autres mesures ont été mises en place :
- Hainan : autorise l'exclusion de certains frais liés aux médicaments innovants biologiques pour un remboursement séparé.
- Zhejiang : offre une récompense annuelle de 10 % aux hôpitaux utilisant des médicaments négociés au niveau national (équivalente à un remboursement supplémentaire) ; en 2024, 600 millions de yuans ont été distribués. De plus, un catalogue d'incitations pour les technologies innovantes a été mis en place et est ajusté dynamiquement.
- Pékin : explore l'ajout de nouveaux postes de frais pour les dispositifs médicaux innovants, permettant aux hôpitaux de générer des revenus grâce à leur utilisation.
Ces politiques, combinées au système des cas exceptionnels, forment un ensemble complet de soutiens.
#### 5. Comment améliorer le système des cas exceptionnels à l'avenir ?
Le Bureau national d'assurance médicale prévoit d'optimiser davantage le mécanisme :
- Encourager les hôpitaux à déposer plus de demandes pour que davantage de cas innovants soient approuvés.
- Publier régulièrement les résultats pour rendre le processus plus transparent.
- Avec la mise à niveau des catégories d'assurance médicale (de la version 2.0 à la version 3.0), les compensations pour les interventions complexes seront plus justes, et les critères pour les cas exceptionnels seront également ajustés en conséquence.
Cependant, l'industrie estime que le système des cas exceptionnels reste une mesure de crise et qu'il sera nécessaire de mettre en place des politiques d'incitation plus stables et permanentes pour donner plus de confiance aux hôpitaux et aux entreprises.
En somme, le système des cas exceptionnels est un indicateur précis de l'environnement favorable aux médicaments innovants dans chaque région. L'expérience de Shanghai et d'autres régions montre que, pour que les médicaments innovants puissent être réellement intégrés à la pratique clinique et bénéficier aux patients, il est indispensable de disposer non seulement d'une voie d'accès, mais également d'un ensemble complet de politiques d'appui.