核心内容の要約
国家医療保険局は最近、2025年に全国の各省で実施された「特例単議」（特別なケースに対する個別審査）の状況を報告しました。全国32の省から合計243万件以上の特例単議の申請があり、その85％が承認され、医療保険からは612億元（うち追加支払い額は263億元で全体の40％）が支出されました。上海は99％の承認率と1件あたり平均2.98万元の追加支払い額で全国でトップに立っており、広東や天津などの地域でも承認率は95％を超えています。「特例単議」は革新的な医薬品や医療機器の使用を促進する「グリーンチャネル」として機能していますが、各地では他の医療保険支援政策も併せて実施されており、今後国家はこの制度をさらに改善していく予定です。
詳細な解説
#### 1. 「特例単議」とは何か？なぜ革新的な医薬品にとって重要なのか？
簡単に言えば、「特例単議」とは、新しい医薬品や技術を使用した患者に対して医療保険が支払いを認める制度です。通常、医療保険は病気の種類別に支払いを行います（例えば風邪は一つのグループに分けられ、定額で支払われます）。しかし、新しく市場に出た革新的な医薬品や高度な技術を使用した場合、費用が通常よりも大幅に上がることがあります。このようなケースでは、病院は「特例単議」を申請し、専門家の審査を経て医療保険から追加で支払いが行われます。
これにより、病院や医師は新薬の使用による費用超過を心配することなく積極的に新技術を試すことができ、革新的な医薬品企業にとっては市場の確保と研究開発の動機付けになります。したがって、この制度は革新的な医薬品が迅速に臨床現場に導入されるかどうかに直接関わっています。
#### 2. 上海の99％という高い承認率の秘訣は？
上海では革新的な医薬品や難治性の重症患者が多いため、特例単議の申請競争は激しいはずですが、承認率はほぼ100％に達しています。その理由は2つあります：
- 申請内容の質が高い：上海の病院の管理が厳格で、無駄な申請が少なく（例えば本当に新薬が必要でないケースは申請しない）、医療保険部門との事前のコミュニケーションも十分に行われているため、審査の承認率が高くなっています。
- 複数の支援策がある：上海には特例単議以外にも医療保険の支援方法（個別支払いや優遇支払いなど）があり、多くの革新的な医薬品ケースが特例単議を利用しなくても済むため、承認率が高くなっています。また、1件あたりの平均追加支払い額も2.98万元と多く、実際に革新的な医薬品の使用を支援しています。
#### 3. 各省の状況は大きく異なる：どの地域が革新的な医薬品に対してより積極的か？
報告データから、各地の支援度合いは以下のように分けられます：
- 承認率が高い：上海（99％）、広東、天津、貴州、山西（いずれも95％を超える）：これらの地域では審査が緩やかであったり、申請内容の質が高かったりしており、革新的な医薬品に対する寛容度が高い。
- 申請件数が多い：四川（39.6万件で全国の16％）、広西、河南など人口の多い省では患者が多く、特例単議が必要なケースも多い。
- 1件あたりの平均追加支払い額が高い：海南（3.23万元）、浙江（3.04万元）、北京（2.11万元）：これらの地域では申請件数は最も多くないものの、承認されたケースごとにより多くの支払いが行われており、支援度合いが高い。
#### 4. 特例単議だけでは不十分？各地にはどのような補完策があるか？
特例単議は「最終的な対応策」ですが、すべての問題を解決することはできないため、多くの地域では他の措置も講じられています：
- 海南：生物学的に革新的な医薬品については「除外支払い」を許可し（一部の費用を病気の種類別の支払いから除外して個別に支払う）。
- 浙江：入院中に国家と交渉した医薬品を使用する病院には、年末に10％のボーナスを支給（追加で支払うことに相当）し、2024年には6億元の賞金が支給されました。また、革新的な医療技術の奨励リストも作成し、支援内容を動的に調整しています。
- 北京：革新的な医療機器に新たな収費項目を設け、病院が新技術を使用する際の収益源を提供しています。
これらの政策と特例単議が組み合わさることで、より包括的な支援システムが構築されています。
#### 5. 今後の改善策
国家医療保険局は、この制度をさらに改善するために以下の取り組みを行う予定です：
- 病院に積極的な申請を促し、より多くの革新的な医薬品ケースが承認されるようにする。
- 定期的に結果を公開し、プロセスをより透明にする。
- 医療保険の病気分類をアップグレード（2.0から3.0へ）し、より臨床現場に即したものにすることで、高度な手術への補償をより合理的にする。また、特例単議の基準も調整する。
業界では、特例単議は「緊急時の対応策」に過ぎず、将来的にはより安定した常態的なインセンティブ制度が必要であり、病院や企業の信頼を高めることが求められています。
総じて、「特例単議」は各地の革新的な医薬品環境を評価する指標となっており、上海などの地域の経験からわかるように、単に「チャネル」を提供するだけでなく、それに伴う支援政策も必要であり、革新的な医薬品が実際に臨床現場に導入され、患者に利益をもたらすための条件となります。