العنوان العربي: من المتوقع نشر أول قائمة بمشاريع التأمين الصحي الوطني في أكتوبر على أقصى تقدير، وستواجه رسوم المستشفيات اختبارًا كبيرًا للامتثال للوائح.

ملخص المحتوى الرئيسي

تعمل إدارة التأمين الصحي الوطنية على تحقيق توحيد وطني لـقائمة خدمات الرعاية الطبية المؤمن عليها، وهذا هو الجزء الأخير من القوائم الثلاث الرئيسية للتأمين الصحي (الأدوية، المستلزمات الطبية، والخدمات) الذي لم يتم توحيده بعد. سيتم تحديد 11 فئة من الخدمات في المرحلة الأولى، مع التركيز أولاً على استخدامها في حالات العلاج خارج المقاطعة، لحل المشاكل المتعلقة بعدم توحيد أسماء الخدمات ومعايير الردود المالية في المناطق المختلفة، مما أدى إلى صعوبات في الردود المالية وعدم تنظيم رسوم المستشفيات. الآن، حان الوقت المناسب لذلك (لأن معظم إرشادات تحديد أسعار الخدمات الطبية قد تم تنفيذها بالفعل)، وسيتم التقدم خطوة بخطوة في المستقبل، مما سيؤثر على المرضى والمستشفيات والشركات الطبية.

أولاً، لماذا نحتاج إلى قائمة موحدة وطنية للخدمات الطبية المؤمن عليها الآن؟ حان الوقت لحل المشكلات القديمة

تم بالفعل توحيد قائمة الأدوية المؤمن عليها على مستوى البلاد، وتم توحيد قوائم المستلزمات الطبية في معظم المقاطعات، لكن خدمات الرعاية الطبية (مثل رسوم الفحص، رسوم الجراحة، رسوم الفحوصات) كانت دائمًا مختلفة من منطقة إلى أخرى: بعض الخدمات قابلة للتغطية في مقاطعة أ، ولكن ليست كذلك في مقاطعة ب؛ وبعض الخدمات تحمل نفس الأسماء، لكن المحتوى الفعلي مختلف. هذا أدى إلى ثلاث مشكلات رئيسية:

1. صعوبات في الردود المالية عند العلاج خارج المقاطعة: على سبيل المثال، يمكن تغطية تكاليف الروبوتات الجراحية في شنغهاي، ولكن لا يمكن تغطيتها في مناطق أخرى، مما يدفع المرضى إلى السفر خصيصًا إلى شنغهاي لإجراء العمليات، مما يؤدي إلى توجيه غير منطقي للعلاج.

2. عدم تنظيم رسوم المستشفيات: عدم توحيد الخدمات يترك مجالًا للمستشفيات لزيادة الرسوم بشكل غير قانوني أو تحديد الرسوم بشكل غامض.

3. صعوبات في الرقابة: من دون معايير وطنية، يصعب إجراء تفتيشات مفاجئة على التأمين الصحي.

الآن، حان الوقت المناسب: أصدرت الدولة 39 دفعة من إرشادات تحديد أسعار الخدمات الطبية (والتي تعتبر مثل "قائمة الأسعار" للمستشفيات؛ بدون قائمة، لا يمكن فرض رسوم عشوائية)، وقد تم توحيد نطاق الدفع داخل 29 مقاطعة، وأصبحت أسماء ومحتويات الخدمات القابلة للرسوم على مستوى البلاد موحدة إلى حد كبير، لذلك يمكن التقدم نحو قائمة وطنية.

ثانيًا، الفئات الأولى الموحدة (11 فئة)، وهناك معايير واضحة للانضمام إلى القائمة

سيتم توحيد 11 فئة في المرحلة الأولى: التقييمات القياسية السريرية، الطب الصيني التقليدي (الكي/الاستخلاص بالماساج/التدليك/العلاج الخارجي/الوخز بالإبر/إصابات العظام/العلاجات الخاصة)، زراعة الأسنان، التكاثر المساعد، التوليد، الفحوصات الإشعاعية، والتأهيل.

ما هي الخدمات التي يمكن أن تنضم إلى القائمة؟ يجب أن تلبي ثلاث شروط:

1. يجب أن تكون مدرجة في إرشادات تحديد الأسعار الوطنية (لها صلاحية لفرض الرسوم).

2. يجب أن تكون ضرورية سريريًا، وآمنة وفعالة، وبأسعار معقولة (ليست خدمات غير ضرورية).

3. يجب ألا تؤثر سلبًا على صندوق التأمين الصحي (لا يجب أن تكون مكلفة للغاية).

ما هي الخدمات التي لا يمكن أن تنضم؟ على سبيل المثال، خدمات التجميل وإنقاص الوزن غير العلاجية، الخدمات ذات النتائج غير المؤكدة أو المحفوفة بالمخاطر، والخدمات التي يتم تحديد أسعارها من قبل السوق (مثل بعض الخدمات الفاخرة).

بالإضافة إلى ذلك، لن يتم استخدام القائمة الموحدة إلزاميًا على مستوى البلاد في المرحلة الأولى؛ سيتم استخدامها أولاً فقط في حالات العلاج خارج المقاطعة.

ثالثًا، بالنسبة للمرضى العاديين: الردود المالية أكثر وضوحًا، والإنفاق أكثر شفافية

أكبر فائدة مباشرة هي عدم وجود صعوبات في الردود المالية عند العلاج خارج المقاطعة: في المستقبل، عند زيارة مستشفى في منطقة أخرى، لن يكون هناك داعي للقلق بشأن "ما إذا كانت الخدمة مغطاة محليًا"، لأن القائمة الوطنية موحدة والتسوية أكثر شفافية.

الفائدة الثانية هي تنظيم رسوم المستشفيات بشكل أفضل: يجب على المستشفيات فرض الرسوم وفقًا للقائمة الوطنية، مما سيقلل من حالات فرض رسوم غير قانونية أو تحديد الرسوم بشكل غامض، وسيتمكن المرضى من رؤية الخدمة المقابلة لكل رسم ونسبة الرد المالي بوضوح.

رابعًا، بالنسبة للمستشفيات: متطلبات أكثر صرامة للتنظيم، وقد يتغير هيكل الإيرادات

1. متطلبات أعلى للامتثال: يجب على المستشفيات مطابقة الخدمات المحلية مع القائمة الوطنية، مما سيقلل بشكل كبير من المجال الرمادي (مثل فرض رسوم إضافية للفحوصات) ويسهل الرقابة.

2. تعديل هيكل الإيرادات: قد ترتفع رسوم الخدمات التقنية (مثل رسوم الجراحة، رسوم التمريض)، بينما قد تنخفض رسوم الفحوصات والتحاليل (مثل أشعة المقطع العرضي، فحوصات الدم) - مما يزيد الضغط على المستشفيات التي تعتمد على إصدار الفحوصات لجني الأرباح.

3. منافسة أكثر عدالة: بعد سهولة العلاج خارج المقاطعة، لن تعتمد المستشفيات على اختلافات الردود المالية في جذب المرضى، بل على جودة الخدمة ومعقولية الأسعار.

خامسًا، بالنسبة للشركات الطبية: فرص للابتكار، لكن يجب أن تكون سريعة

الفرص: من الأسهل الحصول على صلاحية لفرض رسوم على التقنيات المبتكرة، مثل الروبوتات الجراحية التي تم اعتمادها بالفعل.

التحديات: قد تواجه الشركات صعوبات في التنافس مع المستشفيات ذات الخبرة الأكبر والقدرات المالية الأكبر.

بشكل عام، من المتوقع أن تؤدي هذه التغييرات إلى تحسين جودة الرعاية الصحية وزيادة كفاءة الخدمات في البلاد.