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La Administración Nacional de Seguro Médico está promoviendo la unificación a nivel nacional del catálogo de servicios médicos cubiertos por el seguro (esto representa el último esquema que aún no estaba unificado entre los tres principales catálogos del seguro: medicamentos, suministros y servicios). El primer lote incluirá 11 categorías de servicios, con prioridad en escenarios de atención médica en diferentes provincias, para resolver problemas como las diferencias en los nombres de los servicios y las normas de reembolso entre regiones, así como las prácticas de facturación inestándares de los hospitales. Ahora es el momento adecuado para llevar esto a cabo, ya que la mayoría de las directrices para establecer los precios de los servicios médicos han sido implementadas. El proceso se desarrollará en fases y tendrá impactos tanto en los pacientes como en los hospitales y en las empresas del sector sanitario.
I. ¿Por qué es necesario unificar el catálogo de servicios médicos a nivel nacional ahora? Ha llegado el momento de resolver problemas antiguos
Anteriormente, el catálogo de medicamentos cubiertos por el seguro ya estaba unificado a nivel nacional, y la mayoría de las provincias también habían armonizado sus catálogos de suministros. Sin embargo, los servicios médicos (como honorarios de consulta, costos de cirugías y exámenes) seguían siendo gestionados de manera independiente según la región: algunos servicios estaban cubiertos en una provincia pero no en otra; además, había casos en que el nombre del servicio era el mismo pero el contenido real era diferente. Esto generaba varios problemas:
1. Dificultades en el reembolso de gastos médicos en otras regiones: Por ejemplo, en Shanghái se podían reembolsar los costos de robots quirúrgicos, pero no en otras ciudades, lo que obligaba a los pacientes a viajar hasta allí para recibir tratamiento, lo que causaba desvíos innecesarios en la atención médica.
2. Prácticas de facturación inestándares por parte de los hospitales: La falta de uniformidad permitía que los hospitales aplicaran tarifas arbitrarias o incluyeran servicios adicionales sin justificación.
3. Dificultades en la supervisión: Sin estándares nacionales, las inspecciones sorpresa del seguro médico resultaban más complicadas.
Ahora es el momento adecuado para actuar: el estado ha publicado 39 lotes de directrices para establecer los precios de los servicios médicos (equivalentes a un “menú” de tarifas que los hospitales deben seguir). Veintinueve provincias ya han unificado el alcance de los pagos dentro de sus respectivas regiones, y los nombres y contenidos de los servicios que pueden cobrarse a nivel nacional son en gran medida uniformes, lo que facilita la implementación del catálogo unificado.
II. Los primeros 11 servicios a ser unificados: qué requisitos se deben cumplir para incluirlos
Los primeros 11 servicios a ser unificados son: evaluaciones basadas en escalas clínicas, tratamientos tradicionales chinos (acupuntura, cupping, masaje terapéutico, tratamientos externos, etc.), implantes dentales, reproducción asistida, obstetricia, exámenes radiológicos y rehabilitación.
¿Qué servicios pueden ser incluidos? Se deben cumplir tres requisitos:
1. Estar incluidos en las directrices nacionales para el establecimiento de precios.
2. Ser esenciales desde el punto de vista clínico, seguros y eficaces, y tener precios razonables (es decir, no ser costosos sin justificación).
3. No afectar negativamente al fondo de seguros médicos.
¿Qué servicios no pueden ser incluidos? Servicios no relacionados con el tratamiento, como tratamientos estéticos o de pérdida de peso; servicios cuyos resultados son inciertos o que están sujetos a la determinación del mercado (como ciertos servicios de alta gama).
Además, el uso obligatorio del catálogo unificado no será inmediato para todos los servicios; primero se aplicará en escenarios de atención médica entre provincias.
III. Para los pacientes comunes:
- Reembolso más claro: Ya no habrá dudas sobre si un servicio está cubierto en otra región, ya que el catálogo nacional es uniforme, lo que hace que los procesos de reembolso sean más transparentes.
- Facturación más regular: Los hospitales deberán cobrar de acuerdo con el catálogo nacional, reduciendo la posibilidad de tarifas arbitrarias. Los pacientes podrán ver claramente qué servicios se están cubriendo y qué porcentaje se reembolsará.
IV. Para los hospitales:
- Requisitos de cumplimiento más estrictos: Los hospitales deben asegurarse de que sus servicios coincidan con los del catálogo nacional, lo que reducirá la posibilidad de prácticas irregulares.
- Posibles cambios en la estructura de ingresos: Es posible que los costos relacionados con tecnologías (como cirugías y cuidados de enfermería) aumenten, mientras que los costos de exámenes disminuyan. Esto puede generar presión para aquellos hospitales que dependen principalmente de las facturas de exámenes.
- Competencia más justa: Con la facilidad de recibir atención médica en otras provincias, los hospitales tendrán que competir basándose en la calidad del servicio y la razonabilidad de sus precios.
V. Para las empresas del sector sanitario:
- Oportunidades para la innovación: Las tecnologías innovadoras tendrán más posibilidades de obtener autorización para ser facturadas. Por ejemplo, los robots quirúrgicos ya pueden tener costos específicos, y los interfaces cerebro-computadora también han sido incluidos en las directrices nacionales, lo que impulsa la investigación y el desarrollo.
- Desafíos: Si un dispositivo médico innovador no está incluido en el catálogo, no podrá ser facturado y, por lo tanto, no se venderá. Además, la dificultad y la lentitud del proceso de aprobación pueden retrasar el desarrollo de estos productos. Por lo tanto, las empresas deben acelerar la inclusión de sus innovaciones más valiosas para no quedarse atrás.
En resumen, esta política busca establecer estándares uniformes y regular la facturación de los servicios médicos a nivel nacional, solucionando problemas reales para los pacientes y alentando a hospitales y empresas a centrarse en ofrecer servicios de calidad y promover la innovación.