Résumé des principaux points
L’Administration nationale de l’assurance médicale poursuit l’unification du répertoire des prestations de soins médicaux couverts par l’assurance (ce qui constitue la dernière étape dans l’unification des trois grands répertoires : médicaments, consommables et services). Une première série de 11 catégories de prestations sera établie en priorité pour les soins dispensés dans d’autres provinces, afin de résoudre les problèmes précédemment rencontrés tels que l’incohérence des noms des prestations et des normes de remboursement, ainsi que les pratiques tarifaires irrégulières des hôpitaux. Le moment est maintenant propice pour cette initiative, car la plupart des directives relatives aux prix des services médicaux ont déjà été mises en œuvre. L’unification se fera par étapes et aura des conséquences sur les patients, les hôpitaux et les entreprises de santé.
I. Pourquoi une unification nationale maintenant ? Le moment est venu de résoudre ces problèmes
Auparavant, le répertoire des médicaments couverts par l’assurance était déjà unifié au niveau national, et la plupart des provinces avaient également harmonisé leurs listes de consommables. Cependant, les prestations de soins médicaux (tels que les frais de consultation, les frais d’intervention chirurgicale, les frais d’examen) restaient régis par des règles différentes selon la région : certains services étaient remboursés dans une province mais pas dans une autre ; par ailleurs, certains services portaient le même nom mais présentaient des contenus différents. Cela entraînait trois problèmes majeurs :
1. Difficultés de remboursement pour les patients se rendant dans d’autres régions : par exemple, certains frais liés aux robots chirurgicaux étaient remboursés à Shanghai, mais pas ailleurs, ce qui incitait les patients à se déplacer spécialement dans cette ville pour des soins, créant des flux de patients inéquitables.
2. Pratiques tarifaires irrégulières des hôpitaux : l’absence d’uniformité laissait aux hôpitaux une marge de manœuvre pour augmenter arbitrairement les frais ou appliquer des tarifs flous.
3. Difficultés de surveillance : en l’absence de normes nationales, les inspections surprises étaient difficiles à mener.
Le moment est maintenant propice, car l’État a publié 39 séries de directives relatives aux prix des services médicaux (équivalents à un « menu » des tarifs hospitaliers). 29 provinces ont déjà harmonisé la portée des remboursements au niveau provincial, et les noms ainsi que la définition des prestations sont largement similaires à l’échelle nationale, ce qui rend possible l’unification du répertoire.
II. Les 11 premières catégories de prestations unifiées : quels critères pour être incluses ?
Les 11 premières catégories de prestations à être unifiées sont les évaluations par des outils cliniques, la médecine traditionnelle chinoise (moxibustion, cupping, massage, thérapie externe, acupuncture, traitements orthopédiques et thérapies spéciales), la procréation assistée, l’obstétrique, les examens radiologiques et la rééducation.
Pour être inclus dans le répertoire, une prestation doit répondre à trois conditions :
1. Être prévue dans les directives nationales (ce qui confère le droit de facturer).
2. Être indispensable sur le plan clinique, sûre et efficace (ne pas représenter un gaspillage d’argent).
3. Ne pas avoir un impact excessif sur le fonds d’assurance médicale.
Quelles prestations ne seront pas incluses ? Par exemple, les soins esthétiques ou de perte de poids qui ne sont pas thérapeutiques, les traitements dont l’efficacité n’est pas démontrée, ainsi que certains services pour lesquels le marché fixe les prix (comme certaines prestations haut de gamme).
De plus, l’unification ne sera pas obligatoire dans toutes les régions dès le début ; elle sera d’abord appliquée aux soins dispensés dans d’autres provinces.
III. Pour les patients ordinaires :
L’unification facilite le remboursement et rend les dépenses plus transparentes :
Le principal avantage est que les remboursements seront plus clairs lors des soins dans d’autres régions : il n’y aura plus de doutes sur la prise en charge des frais, car le répertoire national sera uniforme, ce qui permettra un règlement plus transparent.
De plus, les tarifs seront plus standardisés : les hôpitaux devront facturer conformément au répertoire national, réduisant ainsi les pratiques tarifaires irrégulières. Les patients pourront voir clairement à quel service chaque frais correspond et quel est le taux de remboursement.
IV. Pour les hôpitaux :
Les exigences en matière de conformité seront plus strictes :
Les hôpitaux devront aligner leurs prestations locales sur le répertoire national, ce qui réduira considérablement les zones d’incertitude (par exemple, l’ajout arbitraire d’examinations).
La structure des revenus pourrait changer : les frais liés aux technologies (tels que les interventions chirurgicales et les soins infirmiers) pourraient augmenter, tandis que les frais d’examen (comme les CT et les analyses sanguines) pourraient diminuer, créant une pression sur les hôpitaux qui dépendent fortement de ces revenus.
La concurrence deviendra plus équitable : avec l’augmentation des soins dispensés dans d’autres provinces, les hôpitaux devront se différencier par la qualité de leurs services et leur tarification.
V. Pour les entreprises de santé :
Des opportunités pour l’innovation, mais il faut être rapide :
Les entreprises innovantes auront plus de chances d’obtenir le droit de facturer pour leurs technologies, comme les robots chirurgicaux ou les interfaces cerveau-ordinateur. Cependant, si une innovation n’est pas incluse dans le répertoire, elle ne pourra pas être remboursée par l’assurance et l’entreprise risque de ne pas pouvoir la commercialiser. De plus, les procédures d’autorisation sont complexes et longues, ce qui peut ralentir le développement des innovations. Il est donc essentiel pour ces entreprises de faire avancer rapidement leurs projets vraiment pertinents.
En somme, cette politique vise à unifier les normes et à réguler les tarifs des services médicaux au niveau national, résolvant ainsi les problèmes concrets des patients tout en incitant les hôpitaux et les entreprises à se concentrer sur la qualité des services et l’innovation.