Résumé des points clés
L’État poursuit la réforme difficile relative aux soins médicaux dans d’autres régions : elle commence par l’unification du catalogue des prestations de santé assurées par l’assurance maladie pour les soins entre provinces (prévue pour être achevée en deux ans), afin de résoudre le problème actuel des différences entre les catalogues provinciaux. Cependant, l’échelle des soins médicaux dans d’autres régions augmente rapidement (le nombre de personnes concernées a triplé de 2019 à 2024, et les dépenses représentent 26,4 % du total des dépenses d’assurance maladie), ce qui pose des défis tels que la concentration des ressources et le déséquilibre des fonds régionaux. Les experts recommandent de passer d’une approche axée sur la facilité des règlements à une approche plus organisée, notamment en mettant en œuvre des paiements différenciés, des réformes des méthodes de paiement et en améliorant le niveau des soins dans les comtés. Des pilotes sont également menés pour gérer les fonds régionaux.
I. Pourquoi unifier le catalogue des prestations d’assurance maladie pour les soins dans d’autres régions ?
Actuellement, le catalogue des médicaments couverts par l’assurance maladie est globalement uniforme à l’échelle nationale, mais les prestations de santé (tels que les examens et les opérations) sont définies par chaque province. Lorsque les personnes se rendent dans une autre région pour des soins, les règlements en vigueur dans la région où ils sont soignés et ceux de leur lieu d’assurance s’appliquent simultanément. Par exemple, si vous êtes assuré dans votre ville natale et que vous allez à Shanghai pour des soins, les prestations couvertes à Shanghai peuvent être plus nombreuses qu’à domicile, mais le taux de remboursement reste celui de votre lieu d’assurance, ce qui peut entraîner des contradictions.
L’unification du catalogue, commencée par les soins entre provinces avant d’étendre l’initiative à tout le pays, vise à assurer une plus grande cohérence des prestations couvertes et à réduire les litiges liés aux règlements de remboursement, ainsi qu’à faciliter la surveillance régionale.
II. Quels problèmes entraîne l’augmentation rapide de l’échelle des soins dans d’autres régions ?
Les données montrent que le nombre de personnes se rendant dans d’autres régions pour des soins est passé de 98 millions en 2019 à 397 millions en 2024 (trois fois plus), et les dépenses sont passées de 436,1 milliards à 786,7 milliards (une augmentation annuelle de 12,5 %), représentant 26,4 % du total des dépenses d’assurance maladie en 2024. L’augmentation est particulièrement marquée pour les soins ambulatoires entre provinces (224 millions de cas en 2024, soit une augmentation de 90 % par rapport à l’année précédente).
Trois problèmes principaux se dégagent :
1. Concentration des ressources : 84 % des patients hospitalisés dans d’autres régions vont dans des hôpitaux de niveau trois, dont 60 % proviennent de la région du Delta du Yangtze ; les hôpitaux grands sont surchargés, tandis que les petits hôpitaux manquent de patients.
2. Déséquilibre des fonds : L’argent de l’assurance maladie s’écoule des régions d’origine vers les grandes villes, créant une pression sur les fonds locaux et un risque de dépassement des budgets dans ces dernières.
3. Déplacements inutiles : Plus les règlements sont facilités, plus certaines personnes peuvent se rendre dans les grandes villes même pour de petites maladies, entraînant un gaspillage des ressources.
III. L’unification du catalogue signifie-t-elle que le remboursement sera identique pour tous ?
L’unification du catalogue n’est que la première étape ; il existe encore des disparités dans les règlements de remboursement réels :
- Différences régionales : Les taux de remboursement et les montants de franchise varient d’une région à l’autre. Par exemple, le montant de la franchise peut être de 1000 yuans avec un taux de remboursement de 60 % dans votre ville natale, contre 500 yuans avec un taux de remboursement de 80 % à Shanghai, même si vous êtes assuré là-bas.
- Différences de prix des soins : Le coût des mêmes interventions peut être plus élevé dans les grandes villes, ce qui peut entraîner des frais supplémentaires pour les patients.
- Disparités dans la couverture des maladies : Les taux de remboursement pour certaines maladies peuvent varier d’une région à l’autre ; les règlements de remboursement restent basés sur le lieu où l’assurance a été souscrite.
Ces disparités incitent les gens à se rendre dans des régions où les soins sont de meilleure qualité et où le remboursement est plus avantageux, accentuant ainsi la concentration des ressources.
IV. Quelles solutions proposent les experts ?
Une experte de l’Université Fudan, Ying Xiaohua, propose plusieurs approches :
1. Paiements différenciés pour les maladies coûteuses : Des politiques de remboursement spéciales devraient être établies pour les maladies chroniques et coûteuses, telles que le cancer et les pathologies cardio-vasculaires, en ajustant les taux de remboursement en fonction des prix locaux afin de réduire les frais supplémentaires pour les patients.
2. Réformes des méthodes de paiement : Les soins dans d’autres régions devraient être intégrés aux systèmes de paiement par type de maladie (un montant fixe pour chaque intervention) ou à des budgets annuels définis pour les hôpitaux, mais ces réformes devraient être mises en œuvre progressivement : d’abord au niveau provincial, puis entre provinces, et en distinguant les soins hospitaliers des soins ambulatoires, ainsi que les maladies courantes des maladies complexes.
3. Modèles de gestion collaboratifs : Il conviendrait d’explorer des approches de gestion communes pour les mêmes maladies, afin que les règlements et les normes de surveillance soient similaires quel que soit le lieu de traitement, tout en tenant compte des spécificités locales.
4 Amélioration du niveau des soins dans les comtés : Si les hôpitaux locaux peuvent traiter efficacement les maladies graves, pourquoi les patients iraient-ils dans les grandes villes ? Il est donc essentiel de renforcer les capacités de traitement des hôpitaux de comté pour ces pathologies.
V. Quelles initiatives ont été prises à l’échelle locale ?
Certaines provinces ont déjà commencé à mettre en œuvre des mesures :
- Zhejiang : Intègre les dépenses d’assurance maladie pour les soins hospitaliers locaux et dans d’autres régions dans le budget annuel pour éviter de surcharger les fonds en cas d’augmentation soudaine du nombre de patients.
- Hubei : ajuste progressivement les règlements de paiement pour les soins dans d’autres régions afin de les harmoniser avec ceux des régions d’accueil ; un mécanisme de répartition des fonds entre régions a également été mis en place pour partager les risques.
Ces initiatives visent à équilibrer les problèmes financiers et les disparités de ressources liés aux soins dans d’autres régions, fournissant ainsi des exemples utiles pour la réforme nationale.
Conclusion
La réforme des soins médicaux dans d’autres régions doit encore surmonter de nombreux défis : il faut non seulement unifier le catalogue mais également prendre en compte les différences régionales et éviter le gaspillage des ressources. L’objectif final est de permettre à tous de bénéficier d’un remboursement facile, quel que soit l endroit où ils se rendent pour des soins, tout en empêchant les déplacements inutiles vers les grandes villes et en utilisant plus rationnellement les ressources médicales.