核心内容のまとめ
政府は遠隔地での医療を円滑にするための改革を推進しており、まずは省をまたぐ遠隔地での医療から医療保険のサービス項目のカタログを統一することから始めます（2年以内の完了が予定されています）。これにより、現在各省で異なるカタログが存在する問題を解決します。しかし、遠隔地での医療の規模は急速に増加しており（2019年から2024年にかけて患者数は3倍に増加し、医療費用は医療保険支出の26.4％を占めるようになりました）、資源の集中や基金の地域間の不均衡といった課題が生じています。専門家たちは、差別化された支払い方法の導入、支払い方式の改革、県域医療水準の向上などにより、「決済の円滑化」から「秩序ある医療」へと移行することを提案しています。また、地方でも地域間の基金管理の試みが始まっています。
一、なぜ遠隔地での医療の医療保険項目カタログを統一するのか？
現在の状況は、医療保険の薬品カタログは全国で基本的に統一されていますが、医療サービス項目（検査や手術など）は各省で異なっています。遠隔地で医療を受ける場合、「医療を受けた場所のカタログ（適用される項目）」と「加入している地域の政策（払い戻し率や自己負担額）」が適用されます。例えば、故郷で保険に加入していて上海で医療を受ける場合、上海で適用される項目は多いかもしれませんが、払い戻し率は故郷の基準に従います。これにより、「項目は適用されるものの故郷の政策ではカバーされない」という矛盾が生じます。
政府はこのカタログを統一することで、遠隔地での医療時に「適用される項目」を一致させ、決済の紛争を減らし、地域間の監視を容易にすることを目指しています。これは遠隔地での医療管理の混乱を解決するための必要なステップです。
二、遠隔地での医療規模の急増がもたらす問題
データによると、2019年から2024年にかけて遠隔地での医療患者数は0.98億人から3.97億人に増加し（3倍）、医療費用は4361億円から7867億円に増加し（年平均12.5％の増加）、2024年には医療保険支出の26.4％を占めました。特に外来患者の省をまたぐ決済が最も急速に増加しています（2024年には2.24億人で、前年比90％の増加）。
問題は以下の3点です：
1. 資源の集中：例えば上海では遠隔地からの入院患者の84％が三次医療機関を利用しており、そのうち長江デルタ地域からの患者が60％を占めています。特に腫瘍患者が多く（江蘇省からの患者が30％以上）、大病院は過剰な負担に直面し、小規模病院は患者不足です。
2. 基金の不均衡：医療保険料は故郷（資金が流出する地域）から大都市（資金が流入する地域）へと流れ、故郷の基金に圧力がかかり、大都市の基金も超過支出になる可能性があります。
3. 不必要な移動：政策が便利になるほど、軽度の病気でも大都市に行く人が増え、資源の無駄遣いが発生します。
三、カタログが統一されたからといって、待遇が同じになるわけではない
カタログの統一は第一歩に過ぎません。実際の払い戻しには差があります：
- 地域ごとの政策の違い：自己負担額や払い戻し率が異なり、故郷では自己負担額が1000円で60％が払い戻される場合も、上海では500円で80％が払い戻されることがありますが、加入している地域の基準に従います。
- 医療費用の差：同じ手術でも上海の方が高くなっており、カタログが統一されても上海で受ける場合は自己負担額が増えることがあります。
- 病気の保障の違い：腫瘍に対する払い戻し率が地域によって異なり、遠隔地で医療を受ける際には加入している地域の基準が適用されます。
これらの差異により、人々は医療が良く、払い戻しが相対的にお得な場所を選ぶ傾向があり、資源の集中をさらに悪化させる可能性があります。
四、専門家の提案：これらの問題をどう解決するか？
復旦大学の専門家である應晓华はいくつかの解決策を提案しています：
1. 重点疾患に対する差別化された支払い：腫瘍や心脳血管疾患など、治療費が高く、地域をまたぐ医療が多い疾患については、医療地の価格に応じて払い戻し率を調整するなどの特別な政策を設ける。これにより、患者が遠隔地での医療で過度な自己負担を避けられるようにします。
2. 支払い方式の改革：遠隔地での医療も病気ごとの支払い（一つの病気に対して固定額を支払う）や総額予算（病院に年間の払い戻し総額を定める）に含めるが、段階的に実施する。まずは省内で、次に省をまたぐ場合、入院治療から外来治療へ、一般的な疾患から複雑な疾患へと進める。例えば、省をまたぐ重病患者に対しては、病気ごとの支払いだけではなく、「特別なケース」に対する柔軟な対応も必要です。
3. 協同管理モデル：「同じ疾患には同じ管理」を探求する。例えば、同じ腫瘍であっても、どの地域で治療を受けても、払い戻し規則や監視基準をできるだけ統一するが、払い戻し率は地域の実情に応じて調整する。
4. 県域医療水準の向上：これが根本的な解決策です！故郷の病院で大病がしっかりと治せるなら、誰も大都市に行く必要はありません。そのため、県域病院の重点疾患（腫瘍や心脳血管疾患）の治療能力を強化する必要があります。
五、地方での試み
いくつかの省ではすでに以下のような試みが始まっています：
- 浙江：地元と遠隔地での入院医療費用を年間予算に含めることで、患者数の急増による基金の超過支出を防ぐ。
- 湖北：遠隔地での医療の支払い基準を段階的に調整し、徐々に医療地の基準に合わせる。また、地域間の基金調整メカニズムも確立しており、例えば故郷と上海の基金がリスクを共有することで、一方の地域の負担を軽減する。
これらの試みは、遠隔地での医療に関する基金や資源の問題をバランスさせるためのものであり、全国の改革に向けた参考となります。
まとめ
遠隔地での医療改革は「決済の円滑化」から「秩序ある医療」へと進んでいますが、まだ多くの課題が残っています。カタログを統一するだけでなく、地域間の差異にも対処し、資源の無駄遣いを防ぐ必要があります。最終的な目標は、どこで医療を受けても払い戻しが便利になり、大病でも軽度の病気でも大都市に行く傾向を避け、医療資源をより合理的に利用することです。