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El mercado de seguros de salud comercial en China finalmente ha superado el umbral de los mil millones de yuanes en 2025, pero su tasa de crecimiento se ha desacelerado significativamente (solo un 2.4% interanual en noviembre de 2025), muy por debajo del objetivo de 2 billones establecido para ese año (al que solo se ha alcanzado la mitad). Existen tres problemas fundamentales en la industria: los usuarios consideran que no es rentable (baja tasa de indemnización, el dinero pagado no se utiliza efectivamente), 400 millones de pacientes con enfermedades crónicas son rechazados para obtener seguros y la capacidad de gestión de la salud es insuficiente. Además, la posición del seguro comercial es ambigua (compitiendo con el seguro médico por el mismo mercado). En el futuro, será necesario pasar de ser un intermediario que recibe primas y paga indemnizaciones a ofrecer servicios integrales que realmente puedan gestionar la salud de los usuarios.
I. El umbral de los mil millones: se alcanzó con esfuerzo, no de manera rápida
El hecho de que el seguro de salud haya superado los mil millones en 2025 parece un hito, pero el proceso ha sido especialmente arduo:
- Tasa de crecimiento en picada: La tasa anual de crecimiento del seguro de salud fue superior al 30% entre 2012 y 2019 (con gran demanda por seguros médicos de alta cuantía y seguros contra enfermedades graves), pero en noviembre de 2025 solo fue del 2.4%, la más baja de los últimos cinco años.
- Gran diferencia con el objetivo: En 2019, las políticas esperaban alcanzar los 2 billones para ese año; actualmente, solo se ha cumplido la mitad.
- Cambio en la calidad del crecimiento: Antes, el crecimiento se basaba principalmente en seguros contra enfermedades graves y seguros médicos de alta cuantía; ahora, las nuevas contrataciones de estos seguros han disminuido drásticamente, convirtiéndolos en negocios que dependen del volumen de contratos existentes. El umbral de los mil millones parece más el resultado de una lenta evolución que de una nueva demanda.
II. ¿Por qué los usuarios sienten que han perdido dinero al comprar seguros? La tasa de indemnización es demasiado baja
La tasa media de indemnización en la industria es del 40%, lo que significa que de cada 100 yuanes pagados por un usuario, menos de 40 yuanes se utilizan para pagar las indemnizaciones (en mercados maduros, esta tasa está entre el 50% y el 80%). La sensación de los usuarios es que “pagan todos los años sin recibir ninguna indemnización”. El problema radica en dos aspectos:
- Los productos no se adaptan a las políticas: Después de la implementación de reformas como DRG/DIP (cobro por tipo de enfermedad), el seguro médico ha reducido significativamente los costos de hospitalización, dejando que los usuarios paguen una parte muy pequeña de los gastos. Como resultado, no alcanzan el umbral de exención de 10,000 yuanes de los seguros médicos de alta cuantía y, por lo tanto, no pueden beneficiarse de ellos.
- Costos elevados de los canales de distribución: Los seguros de salud a corto plazo (como los seguros médicos de alta cuantía) tienen primas bajas, por lo que los usuarios no están dispuestos a comprarlos voluntariamente. Las compañías de seguros dependen de intermediarios en internet para captar clientes, y los costos de distribución representan alrededor del 35% de las primas. Sumado a la baja tasa de indemnización, muchas compañías solo logran recuperar sus costos o incluso incurren en pérdidas, creando un círculo vicioso en el que las empresas no ganan dinero y los usuarios no sienten que su dinero está siendo utilizado efectivamente.
III. 400 millones de pacientes con enfermedades crónicas son excluidos: las personas que más necesitan protección no pueden obtener seguros
En China, hay 400 millones de pacientes con enfermedades crónicas (como hipertensión, diabetes, nódulos, etc.), pero los seguros tradicionales o bien los rechazan directamente o bien excluyen estas enfermedades de su cobertura. Este es el mayor “contraste estructural” en la industria: las personas que más necesitan seguros no pueden acceder a ellos.
En los últimos dos años, se han hecho algunos avances: por ejemplo, los productos de Taibao cubren a pacientes después de cirugías de cáncer de tiroides, Ping An se enfoca en enfermedades cardiovasculares y Taikang cubre tumores sanguíneos. Sin embargo, esto es solo el primer paso; lo importante es “cómo gestionar a los usuarios una vez que han sido asegurados”. No se trata de excluir riesgos mediante revisiones estrictas, sino de reducir la frecuencia de enfermedades a través de la gestión de la salud (como supervisar el consumo de medicamentos y fomentar la actividad física). La mayoría de las compañías de seguros aún no cuentan con la capacidad para hacerlo.
IV. La gestión de la salud es la clave para romper el ciclo: lecciones del caso sudafricano
Existe un ejemplo exitoso a nivel internacional: el programa Vitality del grupo sudafricano Discovery. Este utiliza “recompensas en puntos + descuentos en primas” para incentivar a los usuarios a adoptar hábitos saludables (ejercicio, exámenes médicos, detección precoz). Los resultados fueron:
- Una reducción del 57% en el riesgo de muerte y del 47% en el riesgo de discapacidad entre los miembros de nivel superior.
- Las recompensas otorgadas a los usuarios vivos superaron el 60% del total de indemnizaciones pagadas ese año (en comparación con un promedio del 20%-30% en la industria).
En resumen, este enfoque convierte el seguro de salud de algo que paga después de la muerte en algo que beneficia a las personas mientras están vivas. Compañías nacionales como AIA y Ping An también están adoptando este enfoque, pero todavía tienen un largo camino por recorrer para pasar de ofrecer servicios a realmente cambiar los resultados de salud de los usuarios (se necesitan datos, recursos médicos y capacidad de intervención).
V. ¿Hacia dónde debe dirigirse el seguro comercial? No compita con el seguro médico, sino que debe desempeñar un papel complementario
El seguro médico se encarga de cubrir las necesidades básicas; si las compañías de seguros siguen centrándose en hospitalizaciones comunes y los gastos no cubiertos por el seguro médico, su espacio disminuirá aún más una vez que las reformas como DRG reduzcan estas brechas. El consenso en la industria es que el seguro comercial debe abordar áreas no cubiertas por el seguro médico:
- Medicamentos innovadores (caros pero efectivos, no reembolsados por el seguro médico).
- Servicios médicos de alta calidad (como exámenes médicos de lujo, hospitales privados).
- Protección para pacientes con enfermedades raras o crónicas.
- Reembolso de costos de medicamentos adquiridos fuera del hospital.
Las políticas de 2025 también han enviado señales al respecto: se ha publicado una lista de medicamentos innovadores (19 tipos), alentando a las compañías de seguros a actuar como pagadores de tratamientos innovadores. En el futuro, solo aquellas compañías que puedan pasar de recibir dinero y pagar indemnizaciones a gestionar la salud con éxito sobrevivirán.
Conclusión
El futuro del seguro de salud no radica en crear más productos llamativos, sino en determinar si las compañías de seguros pueden transformarse de intermediarios que reciben dinero en “administradores de salud” que realmente ayuden a los usuarios a cuidar su bienestar. Ese es el verdadero desafío para romper el ciclo actual de problemas en la industria.