中国の商業健康保険の現状と課題
2025年になってようやく中国の商業健康保険市場は1兆元の規模を突破しましたが、その成長速度は大幅に鈍化しています（11月時点で前年比2.4％）。2019年に設定された2兆元の目標には遠く及ばず、実際にはその半分にしか達していません。業界には3つの大きな問題があります：
1. ユーザーからの不満：保険料を支払っても十分な補償を受けられないと感じており、特に支払った金額が実際の医療費用に充てられていないという点です。
2. 4億人の慢性病患者の保険加入拒否：これらの患者は健康保険に加入することができません。
3. 健康管理能力の不足：商業健康保険の役割が不明確であり、医療保険と市場を奪い合っています。
今後、商業健康保険は単なる「保険料の集め方と支払い方」にとどまらず、ユーザーの健康を本当に管理する総合的なサービスプラットフォームへと変化する必要があります。
1. 1兆元の規模：「走って」達成されたのではなく、「這って」達成された
2025年に健康保険市場が1兆元を突破したことはマイルストーンのように見えますが、その過程は非常に困難でした：
- 成長速度の急落：2012年から2019年までの健康保険の年間成長率は30％を超えていましたが、2025年11月の成長率はわずか2.4％（過去5年間で最も低い）。
- 目標との大きな差：2019年の政策では2025年に2兆元を達成することが期待されていましたが、現在はその半分しか達成していません。
- 成長の質の変化：以前は重篤疾患保険や高額医療保険などによって利益を上げていましたが、現在では新規契約の額が大幅に減少し、既存の顧客からの収益に頼る状況です。1兆元の規模は新たな需要によるものではなく、苦労して達成されたものです。
2. ユーザーが「損をした」と感じる理由
健康保険の支払い額に対する補償率が低すぎます。ユーザーが支払った100元のうち、実際に医療費に使われるのは40元未満です（成熟した市場では50％～80％）。この問題の原因は2つあります：
- 製品が政策の変化に追いついていない：病院でのDRG/DIP改革（疾患別の包括的な料金体系）により、医療保険の自己負担額が大幅に減少し、ユーザーは高額な医療費を支払うことができません。
- チャネルコストの高騰：短期間で利益を上げるための健康保険（例えば高額医療保険）の保険料は低く、ユーザーは積極的に加入しません。その結果、保険会社はインターネットなどの仲介業者を通じて顧客を獲得する必要があり、チャネルコストが保険料の約35％を占めます。これにより多くの保険会社が損失を出しており、「保険会社は利益を上げられず、ユーザーも満足できない」という悪循環に陥っています。
3. 4億人の慢性病患者の問題
中国には4億人の慢性病患者（高血圧、糖尿病、結節など）がおり、従来の健康保険ではこれらの患者の加入が拒否されています。これは業界最大の「構造的矛盾」です。最も保険が必要な人々が保険に加入できないのです。
近年、太保や平安といった保険会社は甲状腺がん術後の患者や心血管疾患の患者を対象とした商品を提供していますが、これは始まりに過ぎません。重要なのは「加入後の健康管理」です。厳格な審査でリスクを排除するのではなく、薬の服用や運動などを通じて患者のリスクを低減させることが求められます。しかし、多くの保険会社にはその能力がありません。
4. 健康管理が鍵となる
国際的には成功例があります。南アフリカのDiscovery Groupが運営するVitalityプログラムでは、「ポイント報酬＋保険料割引」を用いてユーザーに健康行動（運動、健康診断、検査）を促しました。その結果、
- 高レベルの会員の死亡リスクが57％、障害リスクが47％減少しました。
- 生きているユーザーに支給された報酬は、その年の保険金支払額の60％を超えました（業界平均は20％～30％）。
簡単に言えば、健康保険を「死後の補償」から「生きている間の利益」へと変えたのです。国内の友邦や平安もこの取り組みを学んでいますが、「サービスを提供する」だけではなく、「実際に健康状態を改善する」までにはまだ長い道のりがあります（データ、医療リソース、介入能力などが必要です）。
5. 商業健康保険の方向性
商業健康保険は医療保険と市場を奪い合うのではなく、「補完する存在」としての役割を果たすべきです。医療保険は基本的な医療を提供するものであり、商業健康保険が一般的な入院費や医療保険の自己負担分に注目し続ける限り、DRG改革によってそのニーズはさらに減少します。業界の共通認識としては、商業健康保険は医療保険がカバーしない分野（例えば高価で効果的な薬や高級医療サービス）を担当すべきです。
2025年の政策もこの方向性を示しており、革新的な医薬品のリストが公開され、商業健康保険による「革新的な治療法の支払い」が推奨されています。将来的には、「保険料を集めて支払う」だけでなく、「ユーザーの健康管理を行う」ことができる保険会社だけが生き残るでしょう。
まとめ
健康保険の未来は、華やかな製品を増やすことではなく、保険会社が「お金の仲介者」からユーザーの健康を本当に管理する「健康管理の専門家」へと変わることです。それが業界の突破口となります。